遲 蕾 劉 晶

(北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院,100078)

脂肪肝是指由于各種原因引起的肝細胞內脂肪堆積過多的病變。非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的,以彌漫性肝細胞大皰性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征。本研究采取具有疏肝健脾活血功效的柴術消脂湯防治NAFLD,并用復方益肝靈、羅格列酮對照研究,觀察其療效,報道如下。

一般資料

選取2009年8月～2010年12月我院門診就診和體檢的患者92例,隨機分為治療組52例與對照組40例。男43例,女49例;年齡38～66歲,平均48±5.4歲。B超檢查:輕度脂肪肝48例,中、重度脂肪肝44例。兩組患者在性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)及B超、實驗室指標方面比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05),具有可比性。

臨床診斷標準:凡具備下列第1～5項和第6項或第7項任一項即可診斷:①無飲酒史或飲酒折合酒精量每周＜140 g,女性每周＜70 g。②除外病毒性肝炎、酒精性肝病、Wilson病、全胃腸外營養(yǎng)和自身免疫性肝病等可導致脂肪肝的特定疾病。③除原發(fā)病臨床表現(xiàn)外,可出現(xiàn)乏力、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征。④可有體重超重和(或)內臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征相關組分。⑤血清轉氨酶和γ-谷氨酰轉肽酶水平可有輕至中度增高(小于5倍正常值上限),通常以丙氨酸氨基轉移酶(ALT)增高為主。⑥有影像學診斷依據(jù):包括肝臟B超及CT。其中B超表現(xiàn)為:可見致密的點狀高回聲;肝腎回聲對比度加大;肝內管腔結構模糊不清;肝臟輕度或中度腫大。CT表現(xiàn)為:肝的密度普遍低于脾臟、腎臟和肝內血管。⑦肝活體組織學改變符合脂肪性肝病的病理學診斷標準。

中醫(yī)辨證標準:臨床表現(xiàn):脅肋脹痛,心情抑郁不舒,乏力,納差,脘腹痞悶,便溏,舌淡紅或紫暗,或可見瘀點瘀斑,苔薄或膩,脈弦細或沉細。主癥:①肝區(qū)脹痛。②心情抑郁不舒。③舌不紅。次癥:①脘腹痞悶。②乏力。③納差。④便溏。辨證要求:在排除濕熱內蘊證的基礎上,具備主癥①、③或②、③加次癥中任一項即屬本證。

納入標準:符合上述診斷標準。影像學診斷標準主要依據(jù)腹部B超檢查結果,具備以下3項腹部超聲異常發(fā)現(xiàn)中的任意2項或2項以上者可診斷為脂肪肝:①肝臟近場回聲彌漫性增強(明亮肝),回聲強度高于腎臟。②肝內管道結構顯示不清。③肝臟遠場回聲逐漸衰減。

排除標準:①酒精性肝病:大量飲酒(男性每日折含乙醇量＞20 g或每周乙醇攝入量＞140 g;女性每日折含乙醇量＞10 g或每周乙醇攝入量＞70 g)。②各種類型的肝炎如病毒性肝炎(丙肝、乙肝、其他)、藥物性肝炎及肝硬化者。③妊娠或哺乳期婦女。④Wilson病、全胃腸外營養(yǎng)和自身免疫性肝病。

治療方法

治療組以柴術消脂湯治療:柴胡10 g,枳殼10 g,陳皮10 g,澤瀉 10 g,香附10 g,赤芍、白芍各10 g,茯苓15 g,白術10 g,丹參 15 g,山楂 20 g,三七粉 3 g(沖服),炙甘草6 g。氣虛者加黃芪、黨參;腹脹者加厚樸;肝區(qū)疼痛者,肝郁竄痛明顯者加川楝、元胡;血郁刺痛明顯者加片姜黃、絲瓜絡;轉氨酶升高者加金錢草、生大黃、茵陳。

對照組用復方益肝靈、二甲雙胍治療。復方益肝靈每次4片,每日3次;二甲雙胍每次 0.25 g,每日3次。每組連用3個月。

肝功能和血脂測定方法:清晨空腹采靜脈血4 ml,2 h內離心分離血清,采用Olympus公司生化分析儀,測定丙氨酸氨轉移酶(ALT)、天冬氨酸轉氨酶(AST)、γ-谷氨?；D肽酶(GGT)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)。另觀察兩組患者血、尿、便常規(guī)、心電圖及腎臟功能等。

治療結果

療效判定標準:痊愈:臨床主要癥狀消失,B超脂肪肝轉為正常,血脂、肝功能正常;顯效:臨床主要癥狀基本消失,B超脂肪肝好轉,肝功能、血脂明顯下降到治療前的2/3;有效:臨床癥狀改善,B超脂肪肝好轉,肝功能、血脂下降到治療前的1/3;無效:臨床癥狀未見消失,B超脂肪肝無變化,肝功能、血脂無改善。

結果:治療組痊愈16例,占 30.8%;顯效20例,占38.5%;有效 10例,占 19.2%;無效 6例,占 11.5%;總有效率為88.5%。對照組痊愈8例,占20.0%;顯效9例,占 22.5%;有效 14例,占 35.0%;無效 9 例,占22.5%;總有效率為77.5%。兩組比較,總有效率差異有顯著性意義(P＜0.05)。

血清轉氨酶、血脂水平變化:兩組患者的血清轉氨酶ALT、AST及GGT較治療前均明顯下降(P＜0.05),具體見表1。治療組患者的血清TG、TC、LDL-C水平均有明顯下降,HDL-C水平明顯升高(P＜0.05),而對照組患者血脂改變無統(tǒng)計學差異(P＞0.05),具體見表 1。

表1 治療組與對照組治療前后各項指標變化情況

不良反應:兩組患者服藥期間均無不良反應。對血、尿、便常規(guī)、心電圖及腎功能均無不良影響。

討論

NAFLD的發(fā)病機制尚不完全清楚,但Day等[1]提出了著名的“二次打擊”學說已被廣泛接受,根據(jù)其學說認為胰島素抵抗、氧化應激及脂質過氧化等因素在NAFLD的發(fā)病機制中占有重要地位。而二甲雙胍是胰島素增敏劑之一,它可以通過提高胰島素受體酪氨酸激酶活性,減少肝糖產(chǎn)生,顯著增加肝臟胰島素敏感性[2]。另外,二甲雙胍還能改善患者的脂代謝,降低TG、TC和LDL水平,升高HDL,因此目前臨床上有不少專家學者采用二甲雙胍治療NAFLD。我們對照組也選用了胰島素增敏劑二甲雙胍及具有保肝作用的復方益肝靈。

NAFLD臨床表現(xiàn)和病因病機的認識,可歸屬中醫(yī)學“脅痛”、“積聚”、“痞滿”、“肥氣”等范疇。此病病程較長,纏綿日久?；颊呙恳蝻嬍巢还?jié)、過食肥甘厚味、情志不調或勞逸失度等原因損傷肝脾,導致肝膽疏泄失職,脾胃運化失健,水谷不能化生精微,反停而為水濕,聚而生痰濁,痰濕阻絡,血行不暢,積而為瘀,痰瘀互結于肝,阻滯肝脈;脾虛、肝郁互為因果,形成惡性循環(huán),久而久之,痰濕、瘀血互結于肝,肝臟腫大,故形成脂肪肝?；谥靖胃斡羝⑻?、氣滯血瘀的病機要點,我們采用疏肝健脾活血法治療脂肪肝,使脾健濕祛,肝疏氣順,血活絡通,則肝臟多余脂肪祛除,癥狀緩解。我們選用柴胡、白術疏肝健脾為君藥;枳殼、陳皮、赤芍、白芍、茯苓、丹參、山楂等理氣活血、淡滲利濕為臣藥。方中柴胡、枳殼、香附、白芍疏肝理氣;茯苓、陳皮、白術、澤瀉健脾化濕降脂;丹參、三七粉、赤芍養(yǎng)血疏肝、活血化瘀;山楂入血分能活血,也能健脾消食。諸藥合用,共奏疏肝健脾活血之效,則肝氣得疏,脾得健運,氣滯、痰濁、血瘀漸除?，F(xiàn)代藥理學研究表明,丹參可以清除氧自由基,并對肝損害有保護及促進肝細胞再生的作用[3];澤瀉降低血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白的作用非常顯著[4];山楂也具有降低血脂、防血管粥樣硬化及清除肝內堆積的甘油三酯,從而保護肝臟[5]。

本研究表明,具有疏肝健脾活血功效的柴術消脂湯治療脂肪肝,不僅能明顯改善癥狀,降低肝功能、血脂,且療效明顯優(yōu)于對照組,提示本法治療脂肪肝療效確切,值得臨床推廣使用。

[1]James 0,Day C.Non-alcoholic steatohepatitis:another diseasep.Lancet,1999,353(9165):1634.

[2]Lin HZ,Yang SQ,Chuckaree C,et al.Metformin reverses fatty liver disease in obese,leptin-deficient mice.Nat Med,2000,6:998.

[3]許真衛(wèi).丹參的藥理作用與臨床應用.現(xiàn)代中醫(yī)藥,2008,4:66-71.

[4]黃珍,劉詠松.澤瀉降血脂藥理作用及物質基礎研究進展.山西中醫(yī)學院學報,2008,5(9):55-56.

[5]桌斌,譚泳怡.山楂的藥理作用研究.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2009,3(5):18-19.