彭筱平

湖南省直中醫(yī)院，湖南 株洲 412000

石琴大老中醫(yī)，系湖南省直中醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科專家，主任醫(yī)師，湖南省名中醫(yī)，第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，從事內(nèi)科臨床工作40年，曾任省中醫(yī)學(xué)會理事、中南六省腎病學(xué)會理事、市中醫(yī)學(xué)會理事長，業(yè)績被載入《湖南名人志》，擅長老年病等疑難雜癥的診治，學(xué)驗(yàn)俱豐，臨癥重視心系疾病的診治。

石師指出人體是一個有機(jī)整體，臟腑之間在生理、病理上具有相互影響，相互制約的關(guān)系。冠心病心絞痛一病，病之本雖在心，但除心之外，肝、膽、脾、腎等均與其發(fā)病有關(guān)?！鹅`樞·厥病》即有“腎心痛”、“肝心痛”、“脾心痛”、“胃心痛”之稱。石師在治療冠心病心絞痛時注重心與他臟之關(guān)系，運(yùn)用臟腑辨證，取得了良好的臨床療效，筆者深受啟發(fā)，試將其經(jīng)驗(yàn)做一整理如下:

1 心與肝

肝屬木，喜條達(dá)，惡抑郁，主藏血，主疏泄，肝的疏泄維系著全身的氣機(jī)變化，協(xié)調(diào)著人體氣血運(yùn)行。心主血脈，為氣血運(yùn)行之動力，心肝相互協(xié)調(diào)，則心有所主，肝有所藏，脈道充盈。但肝易郁易滯，從而影響氣血運(yùn)行，氣行則血行，氣滯則血滯。肝氣郁滯，血運(yùn)不利則胸陽不振，郁瘀互結(jié)，心脈痹阻，發(fā)為冠心病心絞痛;若肝血不足，心失所養(yǎng)，也可見心痛之癥。肝氣瘀滯，心脈痹阻，則多見心前區(qū)疼痛，胸悶，兩脅脹痛，精神抑郁，太息不止，舌淡苔薄白，脈弦，治宜疏肝理氣為主，可運(yùn)用柴胡疏肝散合金鈴子散加減;肝血不足，心失所養(yǎng)，則多見心前區(qū)隱痛不適，面色蒼白，失眠健忘，納差，脅肋不適，便溏，乏力，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)，治宜補(bǔ)血養(yǎng)肝，養(yǎng)心安神，方用一貫煎合參苓白術(shù)散加減。

王某，女，55歲。因間發(fā)胸悶氣促3年余，再發(fā)加重2天于2010年3月初診。患者3年前起間發(fā)胸悶、氣促，多于情緒激動或勞累后誘發(fā)，含服硝酸甘油疼痛可緩解，2天前因與他人爭吵后上癥再發(fā)并伴失眠。就診時癥見:胸悶，氣促，兩脅脹痛，精神抑郁，善太息，失眠，口苦，舌淡苔薄白，脈弦。石師認(rèn)為此為肝氣抑郁，心脈痹阻所致。治宜疏肝解郁，理氣止痛。方以柴胡疏肝散合金鈴子散加減:柴胡20g白芍10g川芎15g丹參15g枳殼10g陳皮10g香附10g金鈴子10g玄胡索10g檀香10g甘草5g。每日1劑，水煎，分2次服。7劑后復(fù)診，患者訴胸悶較前明顯減輕，夜寐安，守方15劑后患者訴上癥明顯緩解，但仍口苦，原方柴胡減至15g，香附減至5g，白芍加量至15g，15劑后上癥好轉(zhuǎn)。

2 心與膽

從生理而論，膽者少陽春升之氣，春氣升則萬化安，氣位局半表半里，為氣機(jī)升降之樞紐。樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常則能通達(dá)陰陽，協(xié)調(diào)契機(jī)，如此則臟腑安和、百脈暢通，故《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云: “凡十一臟取決于膽”。從病理而言，若少陽疏泄不及，膽氣郁滯，胸中之氣郁而不散，瘀血、痰濁由此而生，心脈痹阻;膽氣不足，心膽虛怯，心神無主，則易驚惕，驚悸，亦可發(fā)為此病。膽郁心胸者多見心前區(qū)及胸脅不疼痛脹滿，乍寒乍熱，口苦，噯氣，精神抑郁或易怒，舌質(zhì)偏紅，脈弦或結(jié)代，治宜寬胸解郁，方選小柴胡湯加香附、郁金、川芎、丹參、瓜蔞等;心膽虛怯者多見胸悶，心悸，膽小易驚，氣短自汗，倦怠乏力，舌淡，脈弦細(xì)，治宜益氣鎮(zhèn)驚，安神定志，可選安神定志丸合酸棗仁湯加減。

張某，女，75歲，因胸悶、心悸4小時于2010年9月初診?；颊咂剿啬懶∫左@，眠差多夢。4小時前因受鞭炮聲驚嚇而感心悸、胸悶，含服硝酸甘油稍有緩解。癥見:心悸，胸悶，稍有氣促，面色蒼白，神疲，汗出，畏寒，舌淡，脈弦數(shù)，心電圖示竇性心動過速，ST－T改變。老師認(rèn)為此為心膽虛怯所致，治宜予安神定志丸合酸棗仁湯加減:遠(yuǎn)志10g石菖蒲10g茯苓15g龍齒25g黨參10g知母10g川芎15g酸棗仁15g龍眼肉10g。每日1劑，水煎，分兩次服。7劑后復(fù)診，無明顯心悸，睡眠改善，但仍多夢易驚，原方加夜交藤15g，龍齒加量至30g，連服14劑。三診患者癥狀均除，守方繼服14劑后患者來告無心悸、胸悶，夜寐安。

3 心與脾

脾為后天之本，氣血生化之源，足太陰脾經(jīng)有支脈注心中。氣血旺盛，上奉于心，心得其養(yǎng)，才能心氣充足，血脈通暢，心神安定。若脾胃虛弱，升降失常，上焦失充，水谷停滯釀生痰濕，痰阻血瘀，氣滯由生，痹阻胸中;或脾胃虛寒，寒濕不化，血脈凝滯，均可發(fā)為本病。脾胃虛弱，水濕不運(yùn)，痹阻心脈者多見形體偏胖，胸悶心痛，身重乏力，頭暈?zāi)垦＃募虏粚?，舌體胖大，苔白滑或厚膩，脈細(xì)濡無力或沉緊，宜益氣健脾，佐以通絡(luò)，方選四君子湯加減。脾胃虛寒，血脈凝滯者可見心悸胸悶，短氣懶言，食少納呆，四肢不溫，喜熱飲，或大便溏泄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弱，宜溫中補(bǔ)脾，方選附子理中湯。

王某，男，72歲，因間發(fā)胸悶5余年，再發(fā)加重3天于2011年1月初診?；颊?年前因活動后煎服胸悶、氣促于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，心電圖示:ST－T改變。心臟彩超示:左室順應(yīng)性下降。診斷為“冠心病”，規(guī)范服用藥物治療，效果一般，近來上癥加重，就診時癥見:胸痛隱隱，活動后甚，短氣乏力，胸脘痞悶，納少，便溏，舌淡胖，有齒痕，苔白，脈細(xì)濡無力。石師認(rèn)為此屬脾胃虛弱，水濕不運(yùn)，痹阻心脈，治宜健脾益氣化濕為主，方選四君子湯加味:白術(shù)10g黨參15g茯苓15g黃芪20g陳皮10g山藥15g白豆蔻10g甘草5g，每日1劑，水煎，分兩次服。7劑后復(fù)診，患者胸痛較前緩解，守方繼服14劑，三診訴周身感乏力，予原方加薏苡仁15g澤瀉10g，繼服14劑，四診時無明顯不適。

4 心與腎

腎為先天之本，陰陽之根，心本乎腎，《素問· 臟氣法》也有云:“腎病者……虛則胸中痛”。若腎陰虧損，陰精不能上承，心腎不交，心火偏亢，心火擾動，則心悸、心痛?；蛐哪I陽虛，陽氣衰微，心失濡養(yǎng)，加之血行瘀滯，水氣內(nèi)停，發(fā)為本病。心腎不交者多見心悸，胸悶，健忘，頭暈，盜汗，失眠，潮熱及腰膝酸軟發(fā)涼，小便短赤，舌紅少苔，脈虛細(xì)數(shù)，治宜交通心腎，方用一貫煎加減;心腎陽虛者多可見胸悶隱痛，心前區(qū)緊縮感，形寒肢冷，心悸而氣短，頭暈而周身乏力，舌暗淡，脈沉遲，治宜溫補(bǔ)腎陽，溫通心脈，方選通脈養(yǎng)心湯。

陳某，男，68歲，因間發(fā)胸悶、氣促，雙下肢水腫5年于2010年9月就診?；颊?年前起間發(fā)活動后胸悶、氣促不適，雙下肢輕度浮腫，規(guī)范服用抗心絞痛藥物效果一般，近來胸悶加重，雙下肢浮腫難消，初診時癥見:胸悶隱痛，心前區(qū)緊縮感，形寒肢冷，心悸而氣短，頭暈而周身乏力，體胖，雙下肢浮腫，舌暗淡，脈沉遲。石師認(rèn)為此屬心腎陽虛致血脈瘀滯，治宜溫補(bǔ)腎陽，溫通心脈，方擬通脈養(yǎng)心湯:黃芪30g人參10g桂枝10g制附子5g豬苓25g葶藶子15g川芎10g丹參20g甘草5g，每日1劑，水煎，分兩次服。7劑后復(fù)診，患者胸痛及氣促較前明顯緩解，雙下肢浮腫有所消退，守方繼服14劑，三診時患者已無明顯胸悶，雙下肢無水腫。

石師集多年老年病臨床經(jīng)驗(yàn)，常教導(dǎo)學(xué)生，辨證論治，特別是臟腑辨證，是中醫(yī)的特點(diǎn)，體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念。在冠心病心絞痛的治療中運(yùn)用臟腑辨證，注重心與他臟之關(guān)系，以心為主，多臟同治，可更加全面的把握疾病，從而取得良好的療效。