劉光娥 陳信芝 賴(lài)宇芬

廣州市中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院手術(shù)室，廣州 中山 510630

隨著人們生活水平的提高，平均壽命的延長(zhǎng)，老年患者接受手術(shù)治療者日益增多。但由于老年人各種重要臟器功能均有不同程度的減退，對(duì)手術(shù)的耐受力較差。全麻是手術(shù)病人常采用的麻醉方式之一，因而對(duì)老年患者復(fù)蘇期間并發(fā)癥的觀察與護(hù)理尤其重要。

1 臨床資料

本組病例508例，男300例，女208例，年齡60－85歲，平均年齡67歲。本組患者術(shù)前均無(wú)肺部感染，部分患者有不同程度的老年性慢性支氣管炎、高血壓、冠心病，合并糖尿病。均采用插管全麻，術(shù)后均帶氣管導(dǎo)管入PACU，平均復(fù)蘇時(shí)間為120分鐘。

2 結(jié)果

508例病人中有108例發(fā)生其中的并發(fā)癥:躁動(dòng)32例，譫妄18例，低體溫25例，低氧血癥24例，嘔吐9例。

3 觀察與護(hù)理

3.1 躁動(dòng) 表現(xiàn)為興奮，高度煩躁，多語(yǔ)多動(dòng)，強(qiáng)烈掙扎以致坐起，企圖拔除引起患者難受的引流及輸液裝置。引起縫線斷裂、傷口出血、肢體受壓等，甚至因交感神經(jīng)興奮性增高致心動(dòng)過(guò)速和因高血壓而致心腦血管意外。目前認(rèn)為躁動(dòng)出現(xiàn)的主要原因是麻醉藥物殘余作用使蘇醒不完全，以及疼痛和內(nèi)臟不適。另外氣管導(dǎo)管不耐受，患者恐懼和焦慮的心理狀態(tài)也是躁動(dòng)發(fā)生的誘因［1］。

3.1.1 術(shù)前 采取干預(yù)措施，減少術(shù)后躁動(dòng) 1)術(shù)前心理指導(dǎo):對(duì)患者進(jìn)行心理預(yù)處理，做好詳細(xì)的解釋工作，向患者說(shuō)明全麻蘇醒時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)的不適，使患者有一定的思想準(zhǔn)備。同時(shí)還教會(huì)患者配合拔管的方法，使之能較好的配合麻醉復(fù)蘇［2］。2)擇期手術(shù)病人在手術(shù)室插尿管，嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程，插管過(guò)程中選擇合適的導(dǎo)尿管［3］。全麻手術(shù)患者在清醒狀態(tài)下留置尿管，雖有暫時(shí)的疼痛和不適感，但提高了患者對(duì)尿管刺激的耐受性，減少蘇醒期躁動(dòng)。3)術(shù)畢盡量少用拮抗催醒藥，勿加大鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑的用量。

3.1.2 護(hù)理措施 ①安置適當(dāng)?shù)捏w位備約束帶和軟墊，必要時(shí)固定患者肢體，防止墜床、外傷。②去除或降低不良刺激，吸痰時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)③保持呼吸道通暢對(duì)舌后墜患者置口咽通氣管，吸引氣道內(nèi)的分泌物，采用面罩給氧。④鎮(zhèn)痛術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛 (PCA)，也可靜注凱紛，或1～2mg嗎啡靜注。

3.2 譫妄 是一種急性器質(zhì)性綜合征，多由大腦皮質(zhì)病損或抑制所致。出現(xiàn)注意力、定向力、知覺(jué)、精神運(yùn)動(dòng)行為障礙。表現(xiàn)為躁動(dòng)不安，言語(yǔ)混亂，意識(shí)不清，并伴定向力障礙等。與麻醉過(guò)淺，鎮(zhèn)痛不全，疼痛和氣管插管刺激，膀胱脹滿(mǎn)等有關(guān)［4］。

3.2.1 護(hù)理措施 ①保持呼吸道通暢，采用面罩吸氧。②尋找誘因，給予及時(shí)的處理③減少刺激保持環(huán)境安靜。④密切觀察病情變化 監(jiān)測(cè)神志、血壓、心率、呼吸的變化。⑤防止墜床及外傷。

3.3 低體溫 中心體溫低于35℃時(shí)即稱(chēng)為體溫過(guò)低。體溫過(guò)低可引起凝血物質(zhì)活性降低，血小板功能減弱，出血時(shí)間延長(zhǎng)，影響術(shù)后的復(fù)蘇。造成體溫過(guò)低的主要原因是室溫過(guò)低手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，輸入大量與室溫等同溫度的液體或輸入大量庫(kù)血，術(shù)中體腔暴露過(guò)久等。

3.3.1 護(hù)理措施 ①調(diào)節(jié)合適的室溫20～22℃。②病人身上使用加溫毯全身保暖。③使用液體加溫器④體溫過(guò)低出現(xiàn)寒戰(zhàn)時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并給予正確的治療。

3.4 低氧血癥 血氧飽和度SaO2＜92%，持續(xù)時(shí)間30秒以上，即為低氧血癥。早期低氧血癥可持續(xù)手術(shù)后2小時(shí)，最嚴(yán)重時(shí)仍是術(shù)后20min內(nèi)，與麻醉引起的肺泡通氣不足，彌散性低氧，肺內(nèi)分流和寒顫引起氧耗增加等有關(guān)［5］。

3.4.1 護(hù)理措施 ①采用半坐臥位，可使FRC增加，通氣分布及氣體交換得到改善。

②給予氧療 采用面罩或鼻罩吸氧，對(duì)術(shù)后無(wú)創(chuàng)通氣(NIVS)改善氣體交換③密切觀察呼吸頻率、幅度，血氧飽和度，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊推渌黜?xiàng)生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)喉痙攣、舌后墜等。當(dāng)SpO2下降時(shí)考慮呼吸道分泌物阻塞的可能，及時(shí)吸痰，必要時(shí)機(jī)械通氣，提高吸氧濃度，糾正缺氧。

3.5 嘔吐 可能與圍術(shù)期各種刺激有關(guān)，由麻醉藥物、手術(shù)因素、術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)痛藥物的使用及患者自身的因素等。

3.5.1 護(hù)理措施 ①臥位頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除嘔吐物，防止誤吸。②保持床單的清潔干燥。③藥物鎮(zhèn)吐:萬(wàn)唯，奧一麥。

4 小結(jié)

老年病人全麻術(shù)后有高血壓、低血氧、低溫、蘇醒延遲、嘔吐等情況，加強(qiáng)老年病人麻醉恢復(fù)期的護(hù)理，有利于縮短麻醉復(fù)蘇時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此全麻蘇醒期應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)各生命體征，及早發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥，及時(shí)處理，及時(shí)實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施，幫助患者盡快恢復(fù)意識(shí)，使患者處于良好的呼吸循環(huán)狀態(tài)。從而縮短蘇醒時(shí)間，避免蘇醒期意外及并發(fā)癥的發(fā)生，確保其生命安全。

［1］潭明韜，徐美燕，焦蓮萍.術(shù)前心理干預(yù)對(duì)全麻患者蘇醒期躁動(dòng)的影響［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2005，5(10):1934.

［2］高輝.術(shù)前心理指導(dǎo)對(duì)全麻蘇醒期躁動(dòng)及惡心嘔吐的影響［J］.中國(guó)臨床醫(yī)生，2006，34(2):46－47.

［3］劉俐敏，胡浩瓊，楊虹霹.緩速插管法用于老年男性導(dǎo)尿的臨床研究［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21(5):53.

［4］張雪紅，夏燕飛.全麻患者蘇醒期嚴(yán)重譫妄的處理與護(hù)理對(duì)策［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，13(24):3343.

［5］洪濤，杭燕南.老年人圍術(shù)期低氧血癥的研究［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2002，8(8):470－472.