萬春泉

貴州省惠水縣人民醫(yī)院，貴州 惠水 550600

老年人常見的臨床綜合征之一為慢性心力衰竭，約占心力衰竭住院者的80%。作為各種心臟病的嚴(yán)重階段，慢性心力衰竭發(fā)病率高。由于多種原因?qū)е吕夏晷牧λソ呋颊咚幬锏囊缽男圆?，所以用藥也必須考慮藥物的不良反應(yīng)。本文為藥物治療老年慢性心力衰竭合并癥尋求最佳的臨床證據(jù)，現(xiàn)對治療研究進行分析探討。

1 腎素－血管緊張素系統(tǒng) (RAS)拮抗治療

1.1 在關(guān)于卡托普利加小劑量螺內(nèi)酯、地高辛、美多洛爾治療老年CHF的臨床試驗中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥后患者心功能改善總有效率明顯高于對照組 (P＜0.05)，聯(lián)合治療4個月以后室間隔厚度變薄，左心室舒張末期內(nèi)徑及收縮末期內(nèi)徑明顯減小，左心室射血分數(shù)明顯提高 (P＜0.05)。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI)治療CHF的機制有兩方面:ACEI可以抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平;ACEI抑制腎素－血管緊張素系統(tǒng)。由于現(xiàn)在對于老年與非老年患者的大型隨機對照臨床試驗較少，故ACEI治療老年患者的效益及風(fēng)險尚不確定。本研究因為病例數(shù)目不足，仍需要進一步觀察其治療療效。

1.2 現(xiàn)在唯一公布的ARB治療老年與非老年CHF患者發(fā)病率與死亡率的大型研究，為血管緊張素受體拮抗劑(ARB)Val－HeFT(Va lsartan、Heart Failure)試驗。研究中除了采用常規(guī)治療以外，還在其基礎(chǔ)上聯(lián)合纈沙坦進行治療，研究結(jié)果顯示老年組發(fā)病風(fēng)險減少了11.8%，而非老年組的發(fā)病風(fēng)險則減少14.6%。分析其作用機制為:ARB可阻斷經(jīng)ACE途徑和非ACE途徑產(chǎn)生的血管緊張素Ⅱ (AngⅡ)與AT l受體結(jié)合，從而阻斷AngⅡ發(fā)揮作用，降低心臟前后負荷，改善心臟的舒張及收縮功能，提高左心室射血分數(shù)［1］。

1.3 醛固酮拮抗劑:患者血清中的醛固酮水平會隨著年齡的增加而升高，醛固酮在心肌纖維化過程中起重要作用，可使左室質(zhì)量指數(shù)增加。目前，螺內(nèi)酯是在美國臨床使用治療CHF的唯一的醛固酮拮抗劑。比較分析老年組和非老年組的臨床效果，晚期CHF患者在標(biāo)準(zhǔn)心衰治療基礎(chǔ)上均應(yīng)用螺內(nèi)酯治療，研究發(fā)現(xiàn)，螺內(nèi)酯使老年患者獲益顯著。

2 受體阻滯劑

繼ACEI之后，出現(xiàn)了受體阻滯劑，受體阻滯劑作為對心力衰竭有效的藥物，所有無癥狀的左室功能減退和穩(wěn)定的CHF患者，除有禁忌證外，均應(yīng)接受β－受體阻滯劑的治療［2］。相關(guān)臨床試驗對包括老年患者 (36.3%，平均年齡65歲)在內(nèi)的12 729例CHF患者采用了β－受體阻滯劑治療。有研究表明，對收治的老年CHF患者在采用常規(guī)治療組的基礎(chǔ)上應(yīng)用卡維地洛治療，結(jié)果與常規(guī)治療組及治療前后比較發(fā)現(xiàn)卡維地洛治療組治療3個月后心功能分級、左心室射血分數(shù)均有明顯改善，心率減慢，左心室舒張末內(nèi)徑及收縮末內(nèi)徑明顯縮小。說明老年CHF患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用卡維地洛有較好的臨床療效。

3 利尿劑

利尿劑可以使心衰癥狀快速得到緩解，是治療老年患者容量負荷過重性心衰的一線藥物，其主要是采取利尿作用而改善心功能癥狀和運動耐量、減輕心衰病人的液體存留。利尿劑雖然是組成任何一種有效策略不可缺少的重要部分，但是單一的利尿劑往往是不夠的。例如噻嗪類利尿劑需要使用袢利尿劑治療，同時為避免抑制利尿劑的作用，不能適用于非甾體抗炎藥。

4 正性肌力藥物

參麥注射液屬于常用治療心率衰竭的中成藥，強心作用類似于洋地黃。有實驗在單硝酸異山梨酯與鉀鎂合劑治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用參麥注射液與托拉塞米注射液治療老年CHF患者，結(jié)果顯示可明顯改善老年CH F患者的血流動力學(xué)指標(biāo)，且無明顯不良反應(yīng)和心律失常、洋地黃中毒等并發(fā)癥發(fā)生［3］。實驗說明，參麥注射液與托拉塞米注射液合用能減輕心肌損傷、預(yù)防心室重構(gòu)、有效改善預(yù)后，具有安全、高效，有顯著協(xié)同抗心衰等作用。

5 血管擴張劑

作為一種強有力的血管擴張劑，硝普鈉不僅能直接松弛小動脈與靜脈血管平滑肌，減少回心血量、減輕心肌負荷、降低心肌耗氧量，使衰竭的左心室排血量增加;而且可使增高的心室充盈壓和肺毛細血管壓迅速降低，明顯降低肺動脈壓力，改善肺瘀血，緩解呼吸困難。小劑量多巴胺擴張外周血管，使總外周血管阻力增加，能降低心臟前、后負荷。對于難治性心力衰竭血壓不高者，加用多巴胺治療能減少硝普鈉引起的血壓下降，達到互補增效作用，減少不良反應(yīng)發(fā)生。

另外除了正確的藥物治療、合理膳食、保持好的心態(tài)、恰當(dāng)?shù)倪\動等外，外部環(huán)境因素也直接影響老年CHF患者的病情。

［1］林強.慢性肺心病并發(fā)心律失常80例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2007，(19).

［2］齊瑞霞，趙為軍.慢性肺心病并心律失常97例臨床分析［J］.湖北中醫(yī)雜志，2005，(04).

［3］秦琍.慢性肺心病急性發(fā)作期并發(fā)心律失常臨床研究［J］.中國慢性病預(yù)防與控制，2000，(03).