武 敏

江蘇省徐州市銅山區(qū)中醫(yī)院婦科，江蘇 徐州 221116

盆腔炎性疾病及其后遺癥，在臨床發(fā)病率高，是婦科門診的主要就診病種。我科近兩年來(lái)門診加病房對(duì)該類病人診治量達(dá)200余例。若沒(méi)能得到及時(shí)徹底的治療，可導(dǎo)致不孕、輸卵管妊娠、慢性盆腔痛及炎癥反復(fù)發(fā)作，對(duì)于本病中醫(yī)藥的介入尤為重要。我們?cè)谂R床診療過(guò)程中，除按常規(guī)辨證分型施治外，常規(guī)酌加通腑導(dǎo)便之品，可迅速緩解癥狀、縮短療程、減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、降低了抗生素的應(yīng)用率。

盆腔炎性疾病及其后遺癥，其臨床表現(xiàn)除其本身特有的癥狀如發(fā)熱、下腹痛、帶下增多、腰酸等以外，每每兼有消化系統(tǒng)的“腑實(shí)”癥狀，如常見有:大便干燥、秘結(jié)、甚數(shù)日不行、解而不暢、解后不凈感、里急后重感、下腹脹滿、重墜、矢氣頻繁、或矢氣欠暢，還常兼有脘脹納呆，全腹飽脹等。

通腑的“腑”，在概念上有廣義、狹義之分。廣義的腑，是指膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦此六腑;狹義的腑，臨床主要是指胃腸。故，廣義的通腑，是指通調(diào)六腑之氣;狹義的通腑，即是指通降胃腸之氣，以通導(dǎo)大便為主。今淺談狹義通腑法在盆腔炎性疾病及其后遺癥的治療中的應(yīng)用。

中醫(yī)治療離不開辨證，通腑法，亦需辨證:若見脘腑脹滿，矢氣欠暢，脅脹心煩，脈弦者，為氣滯之腑實(shí)，宜加理氣通腑之品?？蛇x方藥，六磨飲子之屬，藥物:烏藥、檳榔、沉香、木香、青皮、陳皮、枳殼、大腹皮、萊菔子、橘核、荔枝核、蘇葉、旋復(fù)花、合歡花、綠萼梅等;如見腹?jié)M便結(jié)，有痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)諸癥者，為兼熱結(jié)腑實(shí)，宜泄熱通腑，綜合考慮婦人體質(zhì)因素，可酌加大小承氣湯、調(diào)胃承氣湯、和麻仁丸、大黃牡丹湯等，藥物:大黃、芒硝、枳實(shí)、枳殼、厚樸、甘草、杏仁、瓜蔞仁、瓜蔞皮、芍藥等;兼見便溏不爽、臭如敗卵，脘痞噯腐、厭食嘔惡，舌苔厚膩，脈滑者，是兼食積積滯的腑實(shí)，雖便次增多，便質(zhì)溏，也不能見瀉止瀉，宜“通因通用”，消導(dǎo)通腑，可選加代表方有保和丸、枳術(shù)丸、健脾丸、枳實(shí)消痞丸等，藥物:陳皮、萊菔子、半夏、云苓、焦三仙、枳實(shí)、白術(shù)、砂仁、山藥、熟大黃等;便燥不解，下之不行，或見潮熱，口舌干燥，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)者，為兼陰傷之腑實(shí)，治宜酌加滋陰增液通腑法，代表方是增液承氣湯，藥物:玄參、生地、麥冬、大黃、芒硝;便秘兼脘腹冷痛、手足不溫、口淡不渴、惡寒喜熱、苔白脈沉者，為兼寒積之腑實(shí)，宜加用溫下通腑法，方藥:大黃附子湯、溫脾湯，即用大黃加溫?zé)崴?，如附子、?xì)辛、干姜等。四診合參，辨證施治，不一而論。

典型病案1:

林某某，女，36歲，教師，于2010－10－12因“下腹墜痛間作半年，加重1周”就診，近半年，下腹時(shí)作墜痛，勞累、房事后加重，間斷輸液抗炎和中成藥治療，時(shí)輕時(shí)重，近1周，下腹痛加重，無(wú)發(fā)熱，伴下腹脹滿，矢氣不暢，帶下增多，色黃如膿，心煩，口苦，大便3日未行，溲黃。月經(jīng)尚規(guī)律，LMP:2010－09－25，量中，色紅，有小血塊，質(zhì)粘膩，1周凈。經(jīng)期腹痛加重。舌質(zhì)紅，有紫氣，苔黃厚干，脈滑小數(shù)。生育史:2－0－2－2，上環(huán)避孕5年。婦查:外陰正常;陰道暢，膿性分泌物多，有異味;宮頸充血。輕糜，有膿苔附著，輕舉痛;子宮后位，尚大，形狀規(guī)則，壓痛明顯，活動(dòng)度差;有附件增粗增厚，壓痛;左宮旁組織增厚，壓痛。白帶分析:雜菌+++，WBC+++，清潔度3度。彩超:盆腔中等量積液，節(jié)育器位置正常。診斷:盆腔炎 (濕熱瘀結(jié)型，兼熱結(jié)腑實(shí))，治法:清熱祛濕、化瘀止痛，佐以清熱通腑。方:復(fù)方紅藤煎 (李樹人方)合小承氣湯。藥:紅藤30g，地丁15g，連翹10g，金銀花10g，澤瀉15g，丹皮10g，赤芍10g，乳香、沒(méi)藥各6g，元胡10g，枳殼10g，枳實(shí)10g，厚樸10g，大黃10g，生甘草5g，先予5劑，日1劑，水煎服。5天后復(fù)診，自訴，藥后前2天，大便日3行，質(zhì)中，后1日2行，瀉后腹痛明顯緩解，目前帶下亦減少，異味減輕，食欲漸增，舌紅，苔薄膩，脈細(xì)滑。繼用上方化裁繼服1周，后因患者要求，改用灌腸法 (灌腸法本身就是通腑法的有效應(yīng)用)辨證調(diào)治，又連治半月，復(fù)診時(shí)癥狀已經(jīng)全部消失，婦查子宮附件壓痛消。繼告誡患者慎起居、節(jié)嗜欲，調(diào)情志，隨訪3月，未再?gòu)?fù)發(fā)。

典型病案2:

夏某，女，40歲，無(wú)業(yè)，因“下腹痛3年余”于2011－01－09來(lái)診。自訴有“慢性盆腔炎”史3年余，下腹痛時(shí)輕時(shí)重，伴腰酸乏力，精神不振，白帶量多，質(zhì)稀如水。月經(jīng)量漸漸減少，周期尚長(zhǎng)。LMP:2010－12－20。同時(shí)伴見納呆食少，大便解之不盡，時(shí)時(shí)肛墜欲解，解則作溏不爽、質(zhì)粘膩，矢氣頻頻，臭如敗卵，小便正常。生育史:2－0－1－2.已做絕育手術(shù)10多年。舌質(zhì)淡黯，苔濁厚膩，脈細(xì)濡。婦查:外陰無(wú)異常;陰道暢，分泌物量中，無(wú)異味;宮頸肥大;子宮后位，尚大，形狀規(guī)則，壓痛，活動(dòng)度極差;雙附件均增厚壓痛。彩超:子宮附件未見明顯異常。診斷:盆腔炎 (氣虛血瘀型兼積滯腑實(shí))。治法:益氣健脾、化瘀散結(jié)，佐以消導(dǎo)通腑。方:理中湯合保和丸化裁。藥:生黃芪18g，黨參15g，白術(shù)15g，山藥20g，天花粉10g，知母10g，三棱6g，莪術(shù)6g，生雞內(nèi)金15g，云苓10g，陳皮10g，焦三仙各15g，連翹10g，熟大黃5g，炙甘草6g，先與5劑，藥后大便爽下兩次，腹痛緩解，帶下減少，食欲略增，后繼用中藥調(diào)治，予健脾化瘀治療兩個(gè)月，癥狀消失，婦查子宮附件壓痛消，隨訪半年，未復(fù)發(fā)。

心得體會(huì):

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖學(xué)角度來(lái)說(shuō)，子宮附件居于盆腔之中，后與直腸、肛管毗鄰，直腸子宮陷凹為盆腔最低點(diǎn)，子宮附件有炎癥，盆腔有炎性滲出，就會(huì)刺激出現(xiàn)胃腸道癥狀;特別是盆腔炎性疾病后遺癥，盆腔內(nèi)器官的粘連較重，直接影響腸道正常蠕動(dòng)，更容易出現(xiàn)一些消化系統(tǒng)的癥狀。而對(duì)于這些，西藥尚無(wú)特效藥;中醫(yī)藥參與辨證治療，酌情選加通腑法，改善消化系統(tǒng)功能，增強(qiáng)患者體質(zhì)，提高了盆腔炎的治愈率，群眾也易于接受，收到很好的效果。

通腑法屬于八法中的“下”法，胃腸隸屬六腑，主要功能是受盛和傳化水谷，所謂“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也”，以通為用，以降為順;且“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏?！薄：?、熱、燥、濕等邪氣入里，與瘀血、宿食、糟粕、水飲相博結(jié)，就會(huì)出現(xiàn)腑實(shí)諸癥。盆腔炎性疾病及其后遺癥，本身病理因素復(fù)雜，有濕、熱、毒、瘀、虛、寒等，易于出現(xiàn)腑實(shí)癥，更有損腑氣通降，濁氣不降，“濁氣在上，則生瞋脹”，進(jìn)一步影響脾的升清功能，病久得不到正確調(diào)治，則氣血生化乏源，正氣易虧，無(wú)力驅(qū)邪，病勢(shì)益甚，病程遷延。如及時(shí)辨證通腑治療，從大的方面來(lái)說(shuō)，則濁氣得下，腑氣通調(diào)，脾胃樞機(jī)得以正常運(yùn)轉(zhuǎn)，升清降濁功能恢復(fù)正常，脾胃既健，氣血充沛，有助于驅(qū)邪外出;從小的方面來(lái)說(shuō)，腸腑中無(wú)實(shí)邪阻滯，有助于局部沖任帶脈之經(jīng)氣流暢，胞宮及胞脈、脈絡(luò)血?dú)鈼l順，則病易去。

當(dāng)然，通腑法只是治標(biāo)治法，為權(quán)宜之計(jì)，為佐助治法，待腑實(shí)癥狀已消，脾胃功能恢復(fù)正常后，以辨證施治為主。如病人體質(zhì)太差，或無(wú)腑氣不通的癥狀，則不宜使用。