楊 瑾

湖北武漢市中醫(yī)院骨傷科，湖北 武漢 430010

股骨頭壞死又稱股骨頭缺血性壞死，是在多種內、外因的作用下使股骨頭的血液循環(huán)出現(xiàn)障礙，進而使骨質發(fā)生萎縮、消失，股骨頭變形，主要表現(xiàn)在髖部固定性疼痛，關節(jié)功能受限，與髖關節(jié)相關的肌肉萎縮，最后造成嚴重致殘而跛行。在股骨頭出現(xiàn)廣泛骨質疏松散在性硬化或囊性變，骨小梁紊亂、中斷，股骨頭輕度變扁，塌陷在2mm以內，關節(jié)間隙輕度變窄時，股骨頭壞死患者為了防止股骨頭繼續(xù)塌陷，應該減輕患肢負重。減輕患肢的負重，最有效的方法就是拄拐。拄雙拐能夠促進股骨頭血管的重建和修復。而拐杖的正確使用直接關系到病人的安全與順利康復。臨床觀察對比，經過宣教的病人，無1例因用拐不當發(fā)生各并發(fā)癥，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

我科自2008年3月至2009年3月共收治股骨頭壞死110例，男60例，女50例，年齡14～71歲，由于用拐不當致成角畸形8例，臂叢神經麻痹6例。2009年4月至2010年4月共收治股骨頭壞死120例，其中男70例，女50例，年齡14～76歲，經注重拐杖應用的宣教及護理，無1例因用拐不當造成并發(fā)癥。

2 雙拐療法的臨床意義

2.1 預防再損傷

雙拐的使用，大大的減少了步態(tài)過程中髖關節(jié)受力，消除了橫向擺動引起的動荷，可有效預防已壞死股骨頭的再次損傷，并可對單側壞死者的健側進行保護。

2.2 有益于骨量的維持

在股骨頭壞死的整個治療過程中，要注重保持、最好是不斷提高受損區(qū)骨組織的強度和質量，增強骨組織活性，保持其正常代謝功能。由于雙拐的使用為患者增強髖關節(jié)適應功能性的修復環(huán)境奠定了基礎，雙拐使用防止患區(qū)繼續(xù)擴大并為加快患區(qū)新生骨增長鋪平道路，也為維持患區(qū)周邊骨量創(chuàng)造了條件。

2.3 使股骨頭獲得“再造應力”

所謂“再造應力”是指髖關節(jié)受到的有利于股骨頭壞死區(qū)恢復或接近恢復其正常生理功能的應力。因股骨頭壞死后，由于患者活動受限、疼痛、預防過度承載活動造成塌陷等原因，患者所進行的活動方式與正常人或骨折患者的重建環(huán)境不同，其重建只能按患者可以實施的功能活動進行。把壞死股骨頭的修復過程稱為“再造過程”，把其所需的應力稱為“再造應力”。持雙拐的使用可使髖關節(jié)獲得再造應力。

2.4 有益于全身和髖關節(jié)局部循環(huán)

雙拐的使用給患者進行功能鍛煉以心理和實際的安全保障，從而可增加活動量。加快全身和局部血循環(huán)。血循環(huán)的增加對新生骨向患區(qū)的延伸，血管床的形成，新生血管的爬行均是有益的。

2.5 有制痛作用且動痛互匯

股骨頭壞死，局部血運受到影響，回流線路受阻，淋巴組織液等也漸沉積，造成局部壓力升高，而出現(xiàn)痛感，同時傳導系統(tǒng)受力超正常生理刺激而疼痛，這時患者往往又畏痛而少動。這種情況下除采用活血化瘀，消腫止痛等藥物及相應療法外，簡單而有效的辦法就是進行適時，適度，有針對性的功能鍛煉。促進髖關節(jié)周圍軟組織和骨內血循環(huán)增加，降低對周圍神經的壓力，從而降低痛感。同時，肌肉運動產生的代謝產物，能使局部血管擴張，保證更多血液通過。使用雙拐做適時、適度有針對性的功能鍛煉對股骨頭壞死治療有動痛互匯的作用，還可以防止肌肉萎縮、功能退化，防止股骨頭進一步向異性發(fā)展，促進骨結構的功能適應性修復，調整關節(jié)間隙，逐步恢復正常［1］。

3 拐杖的應用

股骨頭壞死患者使用拐杖時的走法:

3.1 二點式 走路順序為同時出右拐和左腳，然后出左拐和右腳互相交替行走;

3.2 三點式 兩拐杖和患側足同時伸出，再伸出健側足獨立行走;

3.3 四點式 為最安全的步法。先出右拐杖，而后左腳跟上，接著出左拐杖，右腳再跟上，始終為三點著地［2］。單或雙側股骨頭壞死患者都必須持雙拐，壞死的股骨頭抗壓應力的機械強度降低，行走時單側股骨頭的承重經科學測定，是體重3～5倍。因此用雙拐來減輕股骨頭的承重，防止壞死股骨頭的塌陷是治療中一個非常重要的措施。臨床上一般采用四點式步行。

例如上樓時，應先邁上健側下肢，后邁患肢，最后雙拐再上去，下樓時，應先讓雙拐下，后下患肢，最后下健肢。如果需要用單拐時，切記必須將拐杖放在健側腋下，并與患肢同時行走，這樣可以消除患側臀肌疲勞、減輕患髖的受力，并增加穩(wěn)定性。

3.4 扶拐的步法

扶拐的步法是宣教的重點，為達到安全自由的步行鍛煉，單純的講解患者不能理解和掌握，同時也有顧慮，為此，護理人員示范扶拐步法的動作要領，直至患者掌握，對于兒童還應教會家長。扶拐行走時首先囑患者站好姿勢，使雙足與雙拐頭呈等腰三角形，先邁患肢，足尖不可超越雙拐頭連線，站平穩(wěn)后，雙手撐拐同時健肢向邁移30cm，站穩(wěn)后抬患肢，同時提拐向前移動同等距離，足與拐頭同時落地，但足尖仍然落于雙拐頭連線內，如此逐步前移?；颊叱醮畏龉兆呗窌r應有護理人員現(xiàn)場指導并保護，有的患者步幅過大，重心后移，易摔倒，及時調整，使患者在鍛煉的過程中充滿信心，對于兒童特殊的心理特點，在使用拐杖的過程中均要有醫(yī)護人員或親屬的監(jiān)護，以克服隨意性和盲目性。

股骨頭壞死患者使用拐杖行走時，可以擺至步或擺過步。擺至步:即兩拐置于雙腿前側，提起拐杖置于更前方，人體重量倚于杖上，腿稍彎曲，用腰勁帶動下肢擺動，向前至拐杖后方。擺過步:與擺至步不同的地方就是把下肢擺過拐杖至拐杖的前方。在開始使用時，由于臀力和手勁不足，身體的平衡掌握不好。此時一定要注意安全，避免摔倒［3］。

3.5 股骨頭壞死患者使用拐杖的注意事項:

3.5.1 要上樓時，應先邁上健側下肢，后邁患肢，最后雙拐再上去;下樓時，應先讓雙拐下，后下患肢，最后下健肢。

3.5.2 用單拐時，切記必須將拐杖放在健側腋下，并與患肢同時行走，這樣可以消除患側臀肌疲勞、減輕患髖的受力，并增加穩(wěn)定性。

3.5.3 用拐杖時，應注意拐杖的高度，不能高于本人的左粗隆頂端。高度的選擇應是患者雙手扶拐，拐頂距離腋窩5～10cm，與肩同寬。著力時要以手握拐杖橫柄，不要把身體重量壓在腋窩的拐柄區(qū)，勿讓腋墊緊靠腋下，也不能將身體壓在柺杖上休息，以免壓迫腋部神經而造成手臂麻痺。

3.5.4 指導患者及親友選擇質量好、結實耐用、高度可調試、拐頭有防滑裝置、便于行走攜帶的輕便拐杖。使用起來不易產生疲勞，用起來很方便。通常以木制 (水曲柳木較好)和金屬制 (鋁合金)制品最常用［4］。要選擇無裂隙、疤結等質優(yōu)的拐杖，柄部要有足夠的海綿保護。

3.5.5 使用柺杖前，先練習增強手臂力量的運動，如舉砂袋。

3.5.6 正確姿式為抬頭挺胸，將重量放在手掌上，撐起身體重量。

3.5.7 使用柺杖時不可穿拖鞋、高跟鞋或絲襪，應穿著平穩(wěn)、合腳的鞋子以防跌倒，小心行走。

3.5.8 行走時要注意周圍環(huán)境安全，地板以干燥平穩(wěn)為佳，避免行走于崎嶇濕滑的路面。

3.5.9 調整拐杖后，將全部的螺釘擰緊、橡皮底墊靠牢拐杖底端，并經常檢查確定橡皮底墊的凹槽能否產生足夠的吸力和摩擦力，且緊栓于拐杖的底端［5］。

3.6 使用拐杖的時間，要根據病情遵照醫(yī)囑進行，一般每日持拐步行20～30min，1日2～3次。

3.7 棄拐

當股骨頭壞死的治療達到可以放下拐杖行走的時候，患者也不要馬上進行一些大幅度的運動，要盡量避免劇烈的行走及活動，不能隨意地自由行走及活動。因為這只是股骨頭壞死的治療到達一個階段，雖然有明顯好轉，但還需要鞏固一段時間。進行合理的運動和鍛煉，不要過于盲目和心急，以免導致股骨頭再度出現(xiàn)壞死。

4 討論

4.1 在股骨頭壞死患者治療中，要注意對股骨頭的小心呵護，正確的使用手杖就是科學有效的保護方法之一。然而，很多股骨頭壞死患者由于對拐杖的抵觸，即使是走路跛行疼痛，顧于面子，也不愿使用拐杖。因此，護理人員要向患者宣教股骨頭壞死患者雙拐的重要性和如何正確使用雙拐，使用雙拐可以幫助患者減輕身體對股骨頭的負重，為已經壞死的股骨頭創(chuàng)造一個良好的新骨再生空間。雙拐的使用不只是一種消極預防措施，而且是一種積極的治療手段。股骨頭壞死之后，人體關節(jié)受到損害，因此對于股骨壞死患者來說，基本的行動已經受到限制了，走路需要拄拐杖，但是拄拐杖也不是那樣簡單的事情，拄拐杖也需要有正確的姿勢，對患者的病情恢復才會有良好的作用?；脊晒穷^壞死的病人在站立或行走時必須使用拐杖，以減少身體對股骨頭部的壓力。

4.2 股骨頭壞死是指股骨頭和髖臼之間的運動，構成髖關節(jié)的多軸運動，當股骨頭發(fā)生病變后會導致股骨頭壞死，壞死的股骨頭和髖臼之間的運動也會受到影響，造成髖關節(jié)活動出現(xiàn)障礙，病情發(fā)展到此階段，例如患者仍繼續(xù)徒步行走或是負重，會使股骨頭進一步受到破壞、磨損，從而給患者造成更嚴重的傷害。股骨頭壞死患者需要拄拐，是因為股骨頭壞死之后，股骨頭血液量漸漸減少，骨再生和骨壞死的吸收出現(xiàn)問題，導致骨密度改變，骨小梁變得模糊，甚至是斷裂，使股骨頭承重下降，尤其是中晚期股骨頭壞死患者股骨頭更是脆弱，負重后便會使股骨頭快速的塌陷變形，因此減少負重有利于保護股骨頭，減輕壞死的周圍應力，使骨得到充足的時間修復。減輕患髖的負荷，保護性負重是最低限度的干預治療，應用拐杖支持下的部分負重，是減輕癥狀，延緩股骨頭結構損害的最好措施。行走站立很必要，但是拄拐行走對股骨頭壞死患者康復更重要?；颊咴谡玖?、行走或活動時拄雙拐可以使髖關節(jié)均勻受力，不容易產生髖關節(jié)一側負重小一側負重大的情況，減少股骨頭的壓力，所以股骨頭壞死患者拄拐一定要拄雙拐。股骨頭壞死患者在治療期間千萬不能長期臥床休息，長期臥床會造成患者下肢等活動功能嚴重下降，還有肌肉萎縮等病變，一定要多站立行走，拐杖就成了股骨頭壞死患者的必備工具。但是，很多患者對此頗有疑慮，股骨頭壞死并不是殘疾為什么要架拐，而且還是雙拐呢?還有很多患者不想用拐杖輔助，理由是:累贅、不方便、沒面子。護理人員要教育病人無論病情輕重都要拄雙拐，讓患者知道股骨頭壞死拄雙拐的重要和意義，明白拐杖是一個對患者的患病部位起到很好輔助作用的醫(yī)療器械，使其理解正確合理的使用拐杖有利于病情的好轉，只有正確的使用拐杖才能達到預期的效果，患者應避免因拐杖使用不當而帶來的傷害，防止病例性骨折的發(fā)生。股骨頭壞死在治療康復過程中，骨不斷修復，當骨密度恢復均勻，骨小梁恢復正常，這時患者即可棄拐行走，進行正常的活動鍛煉。治療期間應定期拍攝X射線檢查，至病愈后才能負重。

［1］黃克勤.股骨頭壞死雙拐療法的臨床意義［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2007，22(7):68－69.

［2］李小寒.基礎護理學·第四版［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:62.

［3］劉建華.骨折患者使用拐杖的護理指導［J］.中國臨床康復，2004，8(32):7147.

［4］楊霞.骨折患者護理與拐杖使用［J］.軍醫(yī)進修學院學報，2007，28(3):176－177.

［5］周開顏.注重拐杖使用的宣教促進骨折病人康復［J］.中華護理雜志，2000，35.