董 進(jìn) 朱建紅

1.安徽省淮南東方醫(yī)院集團(tuán)腫瘤醫(yī)院放療科一病區(qū)，安徽 淮南 232000;2.安徽省淮南東方醫(yī)院集團(tuán)大通機(jī)廠醫(yī)院，安徽 淮南 232000

癌性疼痛是疼痛部位需要修復(fù)或調(diào)節(jié)的信息傳到神經(jīng)中樞后引起的感覺(jué)，晚期癌痛是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一。在疼痛患者中，因各種原因使50%～80%的疼痛沒(méi)有得到有效控制，是影響患者生活質(zhì)量的主要因素［1］。我科2008年1月至2010年12月應(yīng)用阿片類藥物為主治療惡性腫瘤晚期中、重度患者346例，其中治療失敗51例。本文就51例止痛治療失敗的原因進(jìn)行分析并提出護(hù)理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2010年12月我科對(duì)346例惡性腫瘤合并中、重度疼痛患者采用阿片類藥物為主治療，其中治療失敗51例，51例患者中男38例，女13例，平均年齡61.37(38～83)歲，平均住院天數(shù)50.12(9～252)d。肺癌17例，淋巴瘤8例，肝癌11例，胃癌9例，食道癌4例，乳腺癌2例。NRS分級(jí)均為中、重度疼痛，第一、二階梯治療無(wú)效。

1.2 方法 疼痛分級(jí)采用通用的NRS評(píng)估法［2］(0－10數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表)根據(jù)用藥前的評(píng)估結(jié)果，按照三階梯止痛方法:第一階梯——非阿片類鎮(zhèn)痛藥:用于輕度癌性疼痛患者，主要藥物有阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚 (撲熱息痛)等，可酌情應(yīng)用輔助藥物。第二階梯——弱阿片類鎮(zhèn)痛藥:用于當(dāng)非阿片類鎮(zhèn)痛藥不能滿意止痛時(shí)或中度癌性疼痛患者，主要藥物有可待因，一般建議與第一階梯藥物合用，因?yàn)閮深愃幬镒饔脵C(jī)制不同，第一階梯藥物主要作用于外周神經(jīng)系統(tǒng)，第二階梯藥物主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，二者合用可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。根據(jù)需要也可以使用輔助藥。第三階梯——強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥:用于治療中度或重度癌性疼痛，當(dāng)?shù)谝浑A梯和第二階梯藥物療效差時(shí)使用，主要藥物為嗎啡，也可酌情應(yīng)用輔助藥物。疼痛緩解分級(jí)按照完全緩解 (CR)、部分緩解 (PR)、輕度緩解 (MR)、無(wú)效或失敗 (NR)進(jìn)行分級(jí)，并判定臨床療效。

2 結(jié)果

治療失敗的51例患者中14例出現(xiàn)III～I(xiàn)V級(jí)惡心嘔吐，16例出現(xiàn)中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)，15例出現(xiàn)頑固性便秘，1例出現(xiàn)呼吸抑制，2例擔(dān)心成癮不愿繼續(xù)接受疼痛治療，3例劑量不足導(dǎo)致治療無(wú)效。

3 腫瘤治療失敗原因分析

3.1 與醫(yī)務(wù)人員有關(guān)的問(wèn)題 疼痛治療知識(shí)不足、用藥不規(guī)范是導(dǎo)致腫瘤治療失敗的首要原因。本組肌注藥物在用藥過(guò)程中與口服類藥物相比較占82%。16例出現(xiàn)中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)中，15例患者服用以哌替啶為主的強(qiáng)阿片類藥，在伴有腎功能不全、使用哌替啶的患者中易出現(xiàn)中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)，這與國(guó)內(nèi)的臨床報(bào)道相符合［3］;其次醫(yī)務(wù)人員對(duì)腫瘤治療中的副反應(yīng)未予足夠重視，處理不及時(shí)、不到位，以致患者因其藥物副反應(yīng)停止腫瘤治療;另外，對(duì)阿片類藥物宣教工作不到位，害怕成癮也是原因之一，本組2例患者即屬此種情況。

3.2 與疾病有關(guān)的問(wèn)題 并發(fā)癥是治療中比較棘手的問(wèn)題，腫瘤疾患屬全身性疾病，病程長(zhǎng)，患者久病體弱，免疫力低下，各種生理功能減退，臥床少動(dòng)導(dǎo)致便秘、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)失衡、焦慮、抑郁等。不僅影響到患者的日?；顒?dòng)、生活質(zhì)量及精神狀態(tài)，還影響到治療的實(shí)施和效果。

3.3 與患者有關(guān)的問(wèn)題 有些患者及家屬由于恐懼成癮和擔(dān)心耐藥性，不愿使用阿片類藥物，有的患者未將疼痛告之醫(yī)護(hù)人員，疼痛未得到緩解也未告之醫(yī)護(hù)人員。社會(huì)支持低的患者通常內(nèi)向，少言寡語(yǔ)，不愿與人交往，往往易導(dǎo)致疼痛的評(píng)價(jià)及治療出現(xiàn)偏差。

4 護(hù)理方法

4.1 做好患者及家屬的心理護(hù)理和健康教育

腫瘤除具有客觀上的組織損傷外，更多的伴隨著極大的精神壓力和心理負(fù)擔(dān)，尤其癌癥患者由于恐懼、焦慮、抑郁、憤怒等情緒，更覺(jué)疼痛難以忍受，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和治療效果，甚至痛不欲生［4］。癌癥不僅給患者自己帶來(lái)巨大的痛苦，而且給其家屬也帶來(lái)沉重的精神及心理壓力。國(guó)外研究證明，在臨床護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行健康教育，不但有助于患者主動(dòng)參與，積極配合治療和護(hù)理，還能夠促進(jìn)其功能康復(fù)和心理康復(fù)。因此，護(hù)理人員在護(hù)理患者的同時(shí)，還應(yīng)做好其家屬的健康教育，給予關(guān)心、安慰、理解和心理支持，減輕其心理壓力。尤其在患者用藥初期，護(hù)士應(yīng)做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)工作，解除疑慮，幫助患者順利進(jìn)入第三階段有效的腫瘤治療。

4.2 正確認(rèn)識(shí)阿片類藥物的不良反應(yīng)

阿片類藥物的不良反應(yīng)常見(jiàn)的有便秘、惡心嘔吐、嗜睡、尿潴留、呼吸抑制、成癮、精神錯(cuò)亂等。除便秘外，大多的不良反應(yīng)是暫時(shí)或可耐受的，個(gè)別癥狀會(huì)很快減輕，對(duì)阿片類藥物的不良反應(yīng)應(yīng)進(jìn)行積極的預(yù)防性治療和護(hù)理，對(duì)腫瘤晚期腫瘤患者，應(yīng)避免使用哌替啶，不應(yīng)考慮阿片類藥物過(guò)量、呼吸抑制、中毒、成癮等問(wèn)題，絕對(duì)不用安慰劑。應(yīng)嚴(yán)格遵循WHO提出的三階梯止痛的用藥原則，做到每24h及時(shí)評(píng)估、有計(jì)劃地增減藥物劑量，最大限度地提高患者的生活質(zhì)量。

4.3 加強(qiáng)腫瘤新知識(shí)的在職培訓(xùn)

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，更新觀念，對(duì)癌性疼痛應(yīng)給予重視。實(shí)際工作中，許多腫瘤治療失敗，往往是由于護(hù)士對(duì)專業(yè)理論的傳統(tǒng)化繼承，沒(méi)有創(chuàng)新意識(shí)，未能真正體現(xiàn)解決患者痛苦、提高生活質(zhì)量的優(yōu)質(zhì)服務(wù)意識(shí)所致。針對(duì)晚期腫瘤患者的特殊需求及護(hù)士工作中存在的問(wèn)題，應(yīng)舉辦各種形式的學(xué)習(xí)班和講座，促使她們接受新知識(shí)、新技術(shù)，以適應(yīng)臨床工作的需要。

［1］Berger A，Dukes，Smith M，et al.Use of oral and transdeimal opioids among patients with meta static cancer during the last year of life［J］.J Pain Symptom Manage，2003，26(2):723－730.

［2］王瑛.癌癥疼痛治療［M］.天津:天津科技翻譯出版公司，5197:22－23.

［3］谷曉靜.腫瘤患者接受阿片類藥物治療中不良反應(yīng)的護(hù)理方法［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21(5B):21－22.

［4］黃穎，任軍.晚期癌癥患者100例的心理康復(fù)［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，24(17):1553.