王秀文

吉林省洮南市富文社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，吉林 洮南

慢性頑固性心衰是臨床上常見(jiàn)的危重癥，是所有不同病因器質(zhì)性心臟病的主要并發(fā)癥。隨著對(duì)心血管疾病危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)的不斷加深和防治力度的加大，冠狀動(dòng)脈介入治療技術(shù)的日漸嫻熟，冠心病治療進(jìn)入了新的時(shí)代。基于這些進(jìn)展，美國(guó)流行病學(xué)研究調(diào)查1992年－2002年10年間，心血管疾病死亡率的變化，結(jié)果顯示:10年中，心血管總死亡率下降54.2%，冠心病死亡率減少61.7%，腦卒中死亡率減少61.8%，但因心力衰竭的死亡則增加109.7%。因此降低心衰發(fā)生率，減緩心衰進(jìn)程，提高頑固性心衰病人的生存率是心血管醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。

1 對(duì)頑固性心衰的重新評(píng)估

合理的藥物治療后，病人仍在休息或輕微活動(dòng)中出現(xiàn)癥性或癥狀?lèi)夯Q(chēng)之為頑固性心衰，這些病人的心功能在III－Ⅳ級(jí)，左室射血分?jǐn)?shù)＜25%，臨床上在考慮其它治療方案前，要對(duì)病人進(jìn)行包括以下四個(gè)方面的重新評(píng)估。

1.1 頑固性心衰診斷的正確與否

病人是慢性心衰還是頑固性心衰?是左心衰，右心衰，還是全心衰?是收縮功能不全，舒張功能不全，還是兩者兼有?臨床上僅重視收縮功能，而忽略舒張功能，導(dǎo)致大劑量或多種強(qiáng)心藥物的應(yīng)用。

1.2 引起心衰加重的誘因

治療失敗的常見(jiàn)原因之一是沒(méi)有識(shí)別出心衰加重的誘因，常見(jiàn)誘因?yàn)槿毖?，感染，快速心律失常，精神或體力負(fù)荷增加，肺栓塞，未控制的高血壓，高動(dòng)力狀態(tài)，水、鈉潴留及不合理服藥等。

1.3 藥物應(yīng)用是否合理

包括劑量和用法、負(fù)性心肌力藥物、藥物之間相互影響以及病人的順從性。

雖然已使用治療心衰的藥物包括利尿劑，ACEI，β受體阻滯劑，螺內(nèi)脂和洋地黃類(lèi)強(qiáng)心藥，但要評(píng)估這些藥物劑量和用法是否妥當(dāng)。一些醫(yī)生過(guò)多考慮了藥物可能引起的副作用，如低血壓或腎功能不全，造成這些藥物劑量不足，當(dāng)病人臨床癥狀加重有用洋地黃類(lèi)藥物指征時(shí)，建議靜脈給予快速洋地黃類(lèi)藥物如毒毛K或西地蘭，起效快又不易蓄積過(guò)量。

2 頑固性心衰的治療

頑固性心衰的治療的目的是迅速改善臨床癥狀，延緩病程進(jìn)展和降低死亡率。臨床試驗(yàn)和臨床實(shí)踐證實(shí)可以改善心衰癥狀的藥物是ACEI、利尿劑、地高辛、β受體阻滯劑、硝酸脂類(lèi)和螺內(nèi)脂，能改善預(yù)后的藥物為ACEI、β受體阻滯劑和螺內(nèi)脂。

2.1 改善血流動(dòng)力學(xué)的異常，緩解臨床癥狀

心衰病人癥狀主要是由充盈壓的升高和組織灌注不足所致，降低充盈壓改善組織灌注就可以明顯緩解癥狀。根據(jù)充盈壓和灌注水平將血流動(dòng)力學(xué)分為四種類(lèi)型，A型是充盈壓和組織灌注均正常，這些病人往往臨床比較穩(wěn)定，長(zhǎng)期治療目的是維持穩(wěn)定的容量狀態(tài)，預(yù)防疾病的進(jìn)展。B型為組織灌注正常，但充盈壓高，臨床表現(xiàn)為肺和/或體循環(huán)瘀血，治療原則是減輕瘀血的程度。這些病人多已接受了ACEI治療，主要調(diào)整的藥是增加利尿劑用量。對(duì)于B型心衰病人，不主張用正性肌力藥，事實(shí)上是有害的。有研究也證實(shí)用米力農(nóng)是無(wú)效的。門(mén)診病人，當(dāng)臨床狀穩(wěn)定時(shí)，可以繼續(xù)服用β受體阻滯劑，劑量根據(jù)病人具體情況定，以病人能接授的劑量為宜。C型為組織灌注不足與瘀血同時(shí)存在，這些病人需先改善組織灌注才能減輕肺和體循環(huán)瘀血。臨床上常存在低血壓，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定之前需將ACEI，β受體阻滯停用。大多數(shù)病人低心排伴有高的體循環(huán)阻力，單用擴(kuò)血管藥物可以糾正這些病生理異常。重度心衰病人中最常用的擴(kuò)血管藥物是硝普鈉，通過(guò)擴(kuò)張動(dòng)靜脈，迅速降低充盈壓，心排出血量增加，又提高對(duì)靜脈利尿劑的效果，當(dāng)臨床穩(wěn)定后主要改用口服擴(kuò)血管藥如ACEI，硝酸脂類(lèi)或肼苯噠嗪。靜脈使用正性肌力藥物不利主要是增加心肌缺血量和心動(dòng)過(guò)速的臨床條件。在慢性失代償伴尿素氮升高的心衰病人，對(duì)大劑量袢利尿劑反應(yīng)不好時(shí)，靜脈應(yīng)用米力農(nóng)還是有益的。目前，把正性肌力藥作為心衰病人的最終治療或等待心臟移植的過(guò)渡治療。L型病人臨床上有低心排但沒(méi)有充盈壓升高的證據(jù)，這組成部分病人臨床令人驚奇穩(wěn)定，沒(méi)有多少?lài)?yán)重的癥狀，很少需要調(diào)整口服藥物，可以逐淅遞增β受體阻滯劑劑量。由于該類(lèi)型病人數(shù)很少，沒(méi)有臨床試驗(yàn)研究這一亞組病人。

2.2 治療頑固性水腫

治療頑固性心衰中遇到最難的臨床問(wèn)題之一是病人存在頑固性水腫，大多數(shù)頑固性心衰病人以頑固性右心衰為主，這類(lèi)病人表現(xiàn)為兩種: (1)稀釋性低鈉血癥性水腫:增加尿量的方法就是滲透性利尿，甘露醇作為滲透性利尿劑明顯優(yōu)于其它利尿劑，有人會(huì)擔(dān)心靜脈甘露醇增加血容量，加重心衰;本人體會(huì)緩慢靜滴甘露醇，同時(shí)應(yīng)用靜脈增加心肌收縮力的藥物和利尿劑，不會(huì)造成血容量的明顯增加，反而提高血漿滲透壓，多巴胺或多巴酚丁胺擴(kuò)張腎血管，改善組織灌注，聯(lián)合效應(yīng)使得尿量增加，緩解臨床癥狀，(2)真性低鈉血癥性水腫:頑固性心衰尤其是頑固性右心衰為主的病人，治療關(guān)鍵是準(zhǔn)確診斷后立即給予補(bǔ)充高滲鹽水。臨床醫(yī)生往往錯(cuò)誤的擔(dān)心補(bǔ)鹽后心衰加重，卻忽略低鈉血癥會(huì)使病人臨床惡化而死亡?；蚪o病人補(bǔ)等滲鹽水 (0.9%)根本無(wú)法提高血鈉水平。

2.3 治療心腎綜合征

在高度心衰的晚期積極治療后病人臨床癥狀不能緩解最常見(jiàn)的原因就是目前認(rèn)識(shí)到的心腎綜合征。區(qū)別其中腎功能不全為腎前性或腎后性很重要，決定不同治療。