王曉媛，李 浩

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

近年來(lái)，高血壓病已成為我國(guó)臨床常見(jiàn)的老年病和引發(fā)心腦血管并發(fā)癥最嚴(yán)重的疾病之一。老年高血壓病是高血壓病的一個(gè)重要臨床亞型，屬中醫(yī)“眩暈”、“頭痛”等范疇，因患病率高、控制率低、并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，近年來(lái)備受關(guān)注［1］。筆者認(rèn)為，水飲內(nèi)停證是老年高血壓的常見(jiàn)證型。五苓散首見(jiàn)于《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》中，主要為“太陽(yáng)病經(jīng)腑同病之蓄水證”而設(shè)，具有溫陽(yáng)化飲，利水滲濕的功效；以浮腫、小便不利、嘔吐、眩暈、動(dòng)悸等為其主要方證特點(diǎn)，具有明顯的降血壓作用；以下在五苓散治療老年高血壓病水飲內(nèi)停證方面做一初步探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)老年高血壓病水飲內(nèi)停證的認(rèn)識(shí)

老年人多因年高體弱，臟腑虧損，氣血漸衰，且生化不及，精虧氣少，臟腑機(jī)能減退，腎虛精虧，氣血運(yùn)行及津液生化輸布障礙，無(wú)力運(yùn)化水濕，導(dǎo)致陽(yáng)虛水泛，水飲內(nèi)停；加之起居失常，飲食失節(jié)，勞逸失度，情志內(nèi)傷，更易使機(jī)體氣血運(yùn)行失和、水濕運(yùn)化無(wú)力而發(fā)病，出現(xiàn)頭昏頭脹，心悸胸悶，納差，形寒肢冷，腰膝酸軟，下肢水腫，小便量少，舌質(zhì)淡胖有齒印，苔白，脈沉遲無(wú)力等臨床表現(xiàn)。

2 五苓散方證概述

五苓散由豬苓、茯苓、澤瀉、桂枝及白術(shù)組成，具有利水滲濕、溫陽(yáng)化氣的功能。水飲蘊(yùn)于下焦，當(dāng)從小便而去，由于老年人腎陽(yáng)不足，膀胱氣化不行，水無(wú)去路，反逆而上行，則頭眩吐涎沫；小便不利，腹脹滿或水腫身重；水動(dòng)于下，則臍下悸動(dòng)沖逆；上沖心胸，可見(jiàn)心悸胸痹。飲在下焦，失于固攝，水邪外泛，可出現(xiàn)下肢水腫；若“濕生痰，痰生熱，熱生風(fēng)”，則可引發(fā)中風(fēng)，而出現(xiàn)不省人事、口眼歪斜、偏身不利等癥狀。臨床上，頭眩、心悸、頭痛、頭暈、胸悶、下肢沉重水腫、小便不利、舌質(zhì)淡胖有齒痕等為老年高血壓病水飲內(nèi)停的常見(jiàn)癥狀，治療當(dāng)從小便去之，用五苓散化氣行水，引水下行，使血壓下降?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！狈街兄赜脻蔀a為君，取其甘淡性寒，直達(dá)膀胱，利水滲濕；茯苓、豬苓通調(diào)水道，下輸膀胱，增強(qiáng)利水蠲飲之功；加白術(shù)健脾益氣，運(yùn)化水濕；桂枝宣通陽(yáng)氣，蒸化三焦以行水，助膀胱氣化；澤瀉、白術(shù)有降壓作用，全方有利尿、降壓的作用，治療老年高血壓水飲內(nèi)停證尤宜。

3 臨床研究

五苓散被廣泛應(yīng)用于臨床，通常被作為水液調(diào)節(jié)劑來(lái)使用，多用于水腫、泄瀉、小便不利、痰飲等由水濕內(nèi)停所致諸證。近年來(lái)，通過(guò)大量的臨床研究證實(shí)，五苓散可用于治療由水飲內(nèi)停引起的高血壓病，并取得了較好療效。

呂會(huì)民［2］采用隨機(jī)抽樣的方法，將符合1974年冠心病及高血壓病普查預(yù)防座談會(huì)修訂的《高血壓普查方法及診斷參考標(biāo)準(zhǔn)》的高血壓患者分為2組。其中中藥50例，西藥對(duì)照組46例。中藥組用五苓散加味，藥用茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝、郁金、石決明等；對(duì)照組用復(fù)方降壓片、硝苯吡啶、心得安、雙氫克尿噻等。結(jié)果：服藥后第3天和7天血壓下降至正常者，中藥組為68.00％和100％，西藥組分別為60.8％和100％。2組療效之差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），本方治療高血壓療效確切，降壓作用持久［3］。

羅萬(wàn)英［4］用茵陳五苓散加減治療102例高血壓患者，臨床癥狀為頭昏目眩，頭痛腦脹，體胖乏困無(wú)力，納呆口干不欲飲，小便量多，舌淡體胖，苔黃白或厚膩，脈弦滑，血壓在 24～25/20～2lkP之間，服西藥持續(xù)不降。治療方法：采用繼續(xù)服西藥的同時(shí)，配合中藥：茵陳 10g，白術(shù) 15g，云苓 15g，澤瀉 30g，桂枝 6g，丹參 20g，夏枯草 l0g，草決明 10g，山藥 15g，半夏 l0g，甘草 6g，焦山楂 20g，水煎服，每日 1劑。結(jié)果在 102例中，顯效 33例，有效 56例，無(wú)效 13例，總有效率87.2％。

陳浩［5］用溫陽(yáng)利水法治療陽(yáng)虛陰盛型高血壓48例，根據(jù)高血壓患者的臨床癥狀分輕重兩型。血壓升高，形體肥胖，有眩暈、心悸等癥狀為輕型，用五苓散加味；除上述癥狀外伴面白肢冷，手腳麻木，足踝浮腫者為重型，用真武湯加味。根據(jù)1979年全國(guó)心血管流行病學(xué)及人群防治座談會(huì)修訂藥物療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)，其中顯效35例，有效15例，無(wú)效2例，總有效率96％。

4 實(shí)驗(yàn)研究

實(shí)驗(yàn)研究表明，五苓散降血壓的機(jī)制主要在于利尿和胰島素增敏2個(gè)方面。利尿藥是高血壓治療中的第一線藥物，五苓散中茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)都有利水作用，全方利尿滲濕，將體內(nèi)多余的水分從身體諸組織及組織間隙中聚攏至腎臟，促進(jìn)以鈉為主的電解質(zhì)的排出，達(dá)到利尿效果，而不致于產(chǎn)生電解質(zhì)的紊亂。高血壓、糖尿病病因本是一脈相承的，根本在于胰島素抵抗，五苓散通過(guò)利尿，增加了胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗，增加胰島素對(duì)葡萄糖的處理能力，達(dá)到降血壓的目的。五苓散不僅僅是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的利尿劑和胰島素增敏劑，而且注重整體調(diào)節(jié)，全面改善身體機(jī)能［6］。

李春娟［6］通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了五苓散降壓的療效，認(rèn)為五苓散對(duì)水、電解質(zhì)、糖的代謝有調(diào)節(jié)作用。方中澤瀉利尿、降血糖，其利尿主要有效成分澤瀉醇 A-24-乙酸酯、澤瀉醇 B使鈉排出增多［7］。澤瀉對(duì)胰島素敏感性明顯降低而尚未形成糖尿病者的胰島素抵抗有改善作用［8］，茯苓利尿的主要有效成分為茯苓素，能拮抗醛固酮活性，激活 Na+-K+-ATP酶和細(xì)胞 ATP酶，Na+-K+-ATP酶是細(xì)胞膜上鈉泵，可促進(jìn)機(jī)體的水鹽代謝功能，增加鈉、氯等電解質(zhì)的排出［9］，茯苓三萜化合物使胰島素的分化誘導(dǎo)活性增強(qiáng)［10］。豬苓、白術(shù)利尿作用明顯而持久，豬苓通過(guò)減少腎臟水通道蛋白-2（aquaporin-2，AQP2）基因表達(dá)而利尿［11］，白術(shù)利尿活性成分是蒼術(shù)醇，有促進(jìn)以鈉為主的電解質(zhì)排出作用［9］。

韓宇萍［12］觀察五苓散提取液對(duì)腎性高血壓大鼠的實(shí)驗(yàn)治療效果及其對(duì)大鼠尿量和血清 Na+、K+、Cl—濃度的影響。灌胃給藥期間測(cè)量大鼠尿量，給藥30d后測(cè)量大鼠尾動(dòng)脈壓，并取血測(cè)定血清Na+、K+、Cl—濃度。結(jié)果顯示，五苓散提取液對(duì)腎性高血壓大鼠具有利尿、降壓作用，且不造成電解質(zhì)紊亂［3］。

李春娟［13］為觀察五苓散法對(duì)代謝性綜合征大鼠高血壓的治療作用，用高脂高鹽飼料喂養(yǎng)大鼠6周后，觀察體重、體長(zhǎng)、腹圍、肥胖指數(shù)和血壓。結(jié)果模型組體重、腹圍、LI、平均壓、收縮壓、舒張壓和正常組比較有差異（P＜0.05），高劑量組體重、腹圍、LI、平均壓、收縮壓、舒張壓和模型組比較有顯著差異（P＜0.05），低劑量組 LI、腹圍和模型組比較有差異（P＜0.05）。結(jié)論為高脂高鹽飼料誘導(dǎo)的代謝綜合征高血壓大鼠造模成功，五苓散支持對(duì)代謝綜合征大鼠的高血壓有治療作用，作用機(jī)制相當(dāng)于胰島素增敏劑、利尿劑。代謝綜合征中醫(yī)學(xué)認(rèn)為是過(guò)食甘咸、缺少運(yùn)動(dòng)、痰濕壅盛和水飲內(nèi)停所致。

5 小結(jié)

“方證相應(yīng)”是經(jīng)方一大特色，有是證用是方，法依證立，方隨法出，體現(xiàn)了張仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的嚴(yán)格的方證相應(yīng)宗旨。五苓散作為《傷寒論》傳統(tǒng)經(jīng)方，有溫陽(yáng)化飲、利水滲濕之功，經(jīng)過(guò)幾千年中醫(yī)臨床檢驗(yàn)和現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)藥理學(xué)研究，被證明有明顯的降血壓作用。老年人臟腑多虛，腎陽(yáng)不足，而致水飲內(nèi)停、痰濕內(nèi)生，因此以水飲內(nèi)停型的老年高血壓病極為常見(jiàn)。臨床見(jiàn)浮腫、小便不利、嘔吐、眩暈、動(dòng)悸等證，可以考慮使用本方［14］。五苓散在治療老年高血壓有較好的優(yōu)勢(shì)和潛力，多年的臨床積累已使其得到不斷地豐富和發(fā)展。

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*在讀博士