陳占鳳，李賀薇

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

謝晶日教授，博士研究生導(dǎo)師，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝脾胃病科主任，從事臨床、教學(xué)與科研30余載，尤其對(duì)脾胃病積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸隨診其側(cè)，現(xiàn)將導(dǎo)師治療胃食管反流病寶貴經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，與同道分享。

胃食管反流病(Castroesophageal reflux disease，GERD)是指胃內(nèi)容物反流入食管而引起的食管與食管外的疾病，臨床上以燒灼、泛酸、胸骨后灼痛為主要表現(xiàn)。嚴(yán)重影響飲食、睡眠及工作，并可以出現(xiàn)多種并發(fā)癥。屬中醫(yī)學(xué)中“吞酸”、“嘔吐”、“郁證”、“反胃”等證范疇。近年來(lái)，本病在亞太地區(qū)發(fā)病率有上升趨勢(shì)，且單純西藥治療易于復(fù)發(fā)。謝師在臨床中強(qiáng)調(diào)中西相參，詳析病機(jī)，慎立治法，準(zhǔn)確辨證，精當(dāng)用藥，對(duì)本病療效頗佳。

1 病因病機(jī)－強(qiáng)調(diào)腑氣以降為順

本病病位在胃及食管，但也涉及肝膽脾，病機(jī)總由氣機(jī)升降失常。謝師強(qiáng)調(diào)六腑以降為順，“脾宜升則健，胃宜降則和”，升降相因，則氣化氤氳，生化氣血津液，灌輸臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸。脾不升清，無(wú)力抑制濁氣上逆。脾胃氣虛，清氣不升，濁氣不降，肺失清肅，胃失和降均可引起噯氣?！夺t(yī)宗必讀》云:“大抵氣血虧損，復(fù)因悲思憂愁，則脾胃受傷，血液漸耗，郁氣生痰，痰則塞而不通。氣則上而不下，妨礙道路，飲食難進(jìn)，噎塞所由成也?！备文憣倌?，主疏泄，脾胃屬土，主升降，人的消化功能離不開(kāi)脾胃肝膽。木能疏土，膽汁之降泄，有助于脾胃的消化、運(yùn)輸。在病理情況下，肝氣旺則木橫逆克土，肝氣虛則木不疏土而壅滯，肝血虛則脾胃失養(yǎng)，肝火盛者灼爍胃陰;邪侵膽則逆在胃，令胃氣上逆，膽熱則液泄，使人口苦嘔逆。

2 治則治法－注重降逆通腑，疏肝理氣

2.1 和胃降逆、通腑降氣

《素問(wèn)·逆調(diào)論篇》日:“胃者，六腑之海，其氣宜下行”。胃氣通降，則水谷隨胃氣傳導(dǎo)入腸;胃失和降，胃氣上逆，則水谷隨之上泛于食管，發(fā)為胃食管反流病諸癥。所以在治療中謝師以和胃降逆、通腑降氣為基本治療方法。

2.2 疏肝理氣、調(diào)和肝脾

肝氣不疏，橫逆犯胃，則胃酸過(guò)多，并隨胃氣上逆反流到食管而吞酸，引起燒心和胸骨后灼熱疼痛。故劉完素在《素問(wèn)·玄機(jī)原病式》中說(shuō):“酸者，肝之味，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚為酸也?！敝斓は?“吞酸者，濕熱布積于肝而出于肺胃之間?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，肝性如木，喜條達(dá)舒暢，惡抑郁。若肝疏泄正常則氣機(jī)條暢，氣血和調(diào)，心情開(kāi)朗;若肝疏太過(guò)或“肝疏不及”，則克伐脾土，表現(xiàn)為腹脹、脅肋脹滿、反酸、燒心等。故采用疏肝理氣、調(diào)和肝脾使肝氣得疏，脾胃健旺。

3 確立基本方藥

本病基本方藥用瓜蔞、決明子、當(dāng)歸、郁李仁、枳實(shí)、檳榔、大黃、黃連、旋覆花、代赭石、煅瓦楞、枳殼等，辨證加減。

3.1 肝胃不和

胃脘脹氣，攻撐作痛，痛連兩脅，噯氣，泛酸，呃逆，嘈雜，心煩易怒，舌邊略紅，脈弦。在上方基礎(chǔ)上，佐以柴胡疏肝散、左金丸加減，重用柴胡、枳殼等。

3.2 脾胃濕熱

病程纏綿，胃脘嘈雜隱痛，饑飽均作，口苦粘膩，惡心納少，咽干欲飲，劍突下或胸骨后正中灼熱，灼痛陣陣，夜間入睡易醒，大便干，數(shù)日一行，舌苔黃膩、質(zhì)紅，脈細(xì)弱。加用藿香、佩蘭、黃連、黃芩等。

3.3 肝郁脾虛

表現(xiàn)為情緒抑郁，兩脅脹滿，不思飲食，腹脹便溏，惡心欲吐，噯氣吞酸，面色不華，脈濡細(xì)無(wú)力。加用柴胡、白術(shù)、白芍、當(dāng)歸、茯苓、郁金等。

3.4 氣滯血瘀

癥見(jiàn)脘腹脹痛，攻竄作脹，疼痛隱隱，舌有瘀斑，或舌下靜脈怒張，脈澀不暢。加用赤芍、川芎、延胡索、生蒲黃、五靈脂、制香附、郁金、烏藥等。

3.5 脾胃虛寒

泛吐酸水，嘔吐清涎，胃脘隱痛，脹悶不舒，喜暖喜按，納差，喜熱飲，大便稀溏。舌質(zhì)淡，苔白，脈沉遲。加用黃芪、白芍、甘草等。

4 注重飲食生活調(diào)養(yǎng)

本病易于反復(fù)發(fā)作，常因飲食不節(jié)、情志不舒等誘因而加重，故預(yù)防復(fù)發(fā)應(yīng)重在調(diào)理保養(yǎng)。現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏加快，競(jìng)爭(zhēng)激烈，壓力大，易造成精神緊張，從而誘發(fā)本病。改變生活方式，包括限制飲酒和戒煙;減少或避免進(jìn)食可能增加胃食管反流的食物，如高脂食物、巧克力、咖啡、濃茶以及患者個(gè)人經(jīng)歷中認(rèn)為與反流癥狀加重有關(guān)的食物;避免過(guò)飽、餐后仰臥和睡前進(jìn)食;不穿緊身衣服;肥胖者減肥等，有助于改善胃食管反流癥狀?；颊呓錈熅疲钜?guī)律，睡眠充足，情緒樂(lè)觀，將有助于預(yù)防復(fù)發(fā)。

5 驗(yàn)案舉隅

患者，女性，50歲，2010年9月8日就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院?；颊邿o(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸骨后燒灼感3年，加重2周。伴有反酸，燒心，心煩易怒，急躁。兩脅脹滿，不思飲食，腹脹，便秘，脈弦。胃鏡示:反流性食管炎改變，慢性淺表性胃炎。謝師辨證屬肝胃不和，治以疏肝和胃、制酸止痛，藥用柴胡15g，佛手 10g，砂仁 10g，蘇子 15g，生大黃 10g，枳殼 15g，檳榔15g，黃連 15g，吳茱萸 15g，旋覆花 15g，代赭石 20g，浙貝母35g，煅瓦楞 25g，烏賊骨 25g，茯苓 l0g，炒白術(shù)15g。每日1劑，水煎分，2次服。7日后復(fù)診，大便已通，反酸緩解，胸骨后，燒灼感明顯減輕。原方去生大黃，續(xù)服半月，上述病情明顯緩解。隨訪至今，患者未復(fù)發(fā)。