周武濤 崔丙周 王 博 賀艷陽

鄭州人民醫(yī)院神經外科 鄭州 450003

高血壓性腦出血(hypertention intracranial hemorrhage,HIGH)是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾患。西方國家腦出血(ICH)占全部腦卒中8%～15%,而我國則高達21%～48%[1]。我科自 2006-09～2009-12采用小骨窗開顱顱內血腫清除術并行尿激酶溶解、引流治療高血壓腦出血24例,效果滿意,現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共24例,男15例,女9例;年齡46～74歲,平均57.8歲;＞70歲9例,均有高血壓的病史。術前意識狀況按照目前臨床上通用分級法:Ⅰ級 神志清楚或嗜睡狀態(tài)3例;Ⅱ級:意識朦朧或昏睡狀6例;Ⅲ級:淺昏迷 11例;Ⅳ級:中度昏迷伴有或不伴有腦疝3例;Ⅴ級:深昏迷:雙側瞳孔散大固定:四肢強直1例。

1.2 出血部位及血腫量 殼核-內囊型8例,殼核進展型2例,殼核型4例,皮層型10例,其中破入腦室3例。根據 CT片血腫量按多田氏公式計算,出血量 30～70 mL,平均45.8 mL;11例術中清除血腫量明顯大于術前計算量,說明仍在出血,血腫量不斷增大。

1.3 治療 入院以后對血壓＞200 mm Hg(1mm Hg=0.133 k Pa)者可使用降壓藥物,使血壓下降20%～30%,對于收縮壓200 mm Hg以下的使用脫水、利尿藥即可,不宜降壓過猛[2]。手術方法:在氣管插管麻醉下,CT下選定血腫最大層面,確定手術入點?？v向切開頭皮,直達骨膜,撐開器撐開頭皮各層,顱骨鉆孔后擴大骨窗,直徑約3 cm左右,雙極電凝硬腦膜十字切開,腦穿針穿刺血腫,見有陳舊性血液流出,抽出血腫液態(tài)部分,可見腦壓下降,止血后沿穿刺部位用窄腦壓板分離腦組織,直達血腫腔。計算抽出血腫量,吸除血腫總量60%～70%,對活動性出血用雙極電凝止血,觀察無新的出血后,血腫腔放置引流管。分層縫合肌肉頭皮。術后殘留血腫,經外引流管注入尿激酶溶解引流后拔管。血腫破入腦室者,行腦室外引流術。術后血壓過高或波動過大是導致再次出血的主要原因。術后控制好血壓,防止血壓過高再次出血,過低加重血管性腦水腫。一般收縮壓≤160 mm Hg時,無須降壓。

2 結果

24例患者術后72 h內均復查 CT,19例血腫清除接近85%,術后再出血2例。預后情況術后應用格拉斯哥預后評分標準(GCS)評分及應用 Barthel評分:恢復好,能正常生活,恢復工作,有(或無)輕度神經障礙2例(8.3%);輕度病殘,但生活能自理,有輕度神經障礙9例(37.5%);中度病殘,意識清楚(意識較術前明顯好轉),生活不能自理10例(41.7%);植物生存1例(4.2%);死亡2例,病死率 8.3%;死亡原因:死于復發(fā)性腦出血1例并中樞衰竭,肺部感染1例。

3 討論

高血壓腦出血起病急,致死、致殘率高。及時手術清除血腫,解除腦受壓,阻斷腦出血急性期的惡性病理機制,是救治成功的關鍵。手術時機和方式的選擇以及血腫清除的量,都直接影響病人的預后。

3.1 手術時機的選擇 高血壓腦出血一般在出血后30 min內形成血腫,6～7 h后周圍出現水腫,12 h達到中度水腫,24 h達到重度水腫。由于血腫的直接壓迫以及縮血管活性物質的釋放等因素,導致血腫周邊神經元直接和(或)間接受損。緊靠血腫的腦組織壞死,出現不可逆損傷;周圍發(fā)生水腫使腦組織不可逆損傷加重,臨床癥狀不斷惡化,病殘、病死率就越高。因此,早期手術是提高生存質量的關鍵,早期和延期手術者相比,血腫周圍腦水腫較輕或無;本組24例患者中,早期手術患者的昏迷時間明顯較其他患者縮短、并發(fā)癥減少,其生存率及生存質量也明顯提高。

3.2 手術切口的選擇 目前認為,在高血壓腦出血術中并不強調骨窗越大越好,只要能達到顯露術野,清除血腫、止血的目的即可[3]。骨瓣開顱血腫清除術創(chuàng)傷大,手術時間長,穿刺血腫碎吸術不能在直視下清除血腫、止血,具有一定的盲目性[4]。小骨窗開顱微創(chuàng)手術是目前治療高血壓腦出血較為有效的方法。其優(yōu)點在于:創(chuàng)傷小,出血少,進顱迅速減壓快,手術時間短,術后恢復快。

3.3 顯微技術的應用高血壓腦出血術后再出血是造成病人死亡的一個重要因素,精細的手術操作無疑可減輕人為創(chuàng)傷,減少再出血率。本組4例病人在手術顯微鏡下進行,用小號腦壓板輕分開腦組織,盡可能減少牽拉所帶來的損害,直視下電凝活動性出血,同時要盡可能少用電凝,以免因熱傳導損傷周圍的腦組織,同時在手術顯微鏡下,清除血腫時能最大限度地保留重要的引流靜脈而提高手術療效。

3.4 血腫的清除情況 術中盡量清除血腫,但血腫壁周圍的薄層血腫浸潤層不必強行清除,防止加重出血及損傷腦組織。血腫不完全清除者,血腫腔中放置硅膠引流管,且12 h后從引流管注入尿激酶2萬U(加生理鹽水4 mL)閉管4 h后開放引流,2次/d,一般不超過7 d,絕大部分患者復查顱腦CT血腫腔明顯縮小甚至幾乎沒有。雖然腦室或血腫腔內注射尿激酶有利于溶解殘留血凝塊,暢通引流,但有引起再出血的潛在危險[5]。一般認為急性期應用尿激酶可引起再出血,其發(fā)生率為17.6%～50%,因此急性期要慎用。

3.5 并發(fā)癥的處理 高血壓性腦出血患者往往合并有下丘腦功能紊亂,而出現高血糖,中樞性高熱,應激性潰瘍及肺部感染等并發(fā)癥。手術后,治療上應用脫水劑,保持呼吸道通暢,抗生素預防感染,加強營養(yǎng)支持,爭取早期腸道營養(yǎng),保持水電解質平衡以及使用改善腦循環(huán)及腦代謝的藥物。

總之,采用小骨窗手術治療高血壓腦出血,不但能迅速有效地清除血腫,解除腦受壓,而且具有創(chuàng)傷小、操作簡便、并發(fā)癥少的優(yōu)點,隨著微創(chuàng)技術的應用,值得推廣和應用。

[1]王忠誠.王忠誠神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2005:3.

[2]黎沾良.現代危重病人醫(yī)學[M].合肥:安徽科學技術出版社,1998:12.

[3]趙繼宗.神經外科手術精要與并發(fā)癥[M].北京:北京大學醫(yī)學出版社,2004:207-209.

[4]湯進偉,劉倩綾.高血壓腦出血的微創(chuàng)穿刺治療[J].立體定向和功能性神經外科雜志雜志,2006,19(1):45-47.

[5]Schlwarz,Schwab S,Steiner HH,et al.Secondary hemorrhage after inˉtravcntricular fibrinolysis:a cautionary note:a report of two cases[J].Neuroˉsurgery,1998,42(3):659-663.