楊紅亞

(河南省平頂山市第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 平頂山467001)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(CSP)是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，常由于誤診或處理不當(dāng)，造成大出血或子宮破裂而切除子宮，甚至危及產(chǎn)婦的生命[1]。目前發(fā)病有上升趨勢(shì)，已廣泛引起臨床重視。本文對(duì)我院收治的16例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床資料進(jìn)行回顧，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇河南省平頂山市第四人民醫(yī)院2007年1月～2008年6月期間收治的子宮瘢痕妊娠患者16例，全部病例均有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，剖宮產(chǎn)1～2次，年齡23～38歲，平均30歲，孕次2～5次，產(chǎn)次1～2次，剖宮產(chǎn)距發(fā)病間隔時(shí)間最短10個(gè)月，最長(zhǎng)7年。停經(jīng)35～74d，平均52d。16例患者均有正常早孕表現(xiàn)，查體見子宮頸著色，13例宮頸外口閉合，3例宮頸膨大，子宮無(wú)壓痛，質(zhì)地稍軟，雙側(cè)附件區(qū)無(wú)壓痛，未及包塊。

1.2 輔助檢查與診斷

①超聲檢查：16例患者有13例經(jīng)B超明確診斷，B超診斷率81.25%，確診患者B超均提示子宮峽部既往剖宮產(chǎn)處見妊娠囊或混合性包塊，且妊娠囊或包塊與膀胱之間，子宮下段前壁肌層變薄，孕囊或團(tuán)塊與膀胱之間的子宮肌層厚度2.0～4.5mm。②血β-HCG值：所有患者均有血β-HCG升高。

1.3 治療方法

4例患者CSP并發(fā)大出血，應(yīng)用Foley雙腔導(dǎo)尿管，在無(wú)菌操作下插入宮腔，注入生理鹽水30 mL。充大水囊后適當(dāng)用力牽拉導(dǎo)尿管，使水囊嵌壓于宮頸內(nèi)口，壓迫子宮峽部前壁出血灶。出血控制之后，積極準(zhǔn)備子宮動(dòng)脈栓塞或其他方法治療。單純清宮術(shù)4例，擴(kuò)張宮頸管后，于宮頸管注射縮宮素10U，而后在超聲引導(dǎo)下行清官術(shù)。子宮動(dòng)脈栓塞+清官術(shù)7例，在子宮動(dòng)脈栓塞后24～72h內(nèi)行清官術(shù)。腹腔鏡下子宮瘢痕部位病灶清除術(shù)5例，首先在腹腔鏡窺視下，子宮局部注射縮宮素10U，而后在原子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕部位切開子宮肌壁。取出孕囊，用5-0可吸收線縫合切口或切除原瘢痕后再重新縫合子宮肌層。

2 結(jié) 果

16例患者全部痊愈。子宮瘢痕妊娠并發(fā)大出血5例，F(xiàn)oley管壓迫控制出血有效；子宮動(dòng)脈栓塞+清宮術(shù)7例，術(shù)中出血量平均84mL，1例術(shù)后有腹痛，48 h后癥狀消失；單純清宮術(shù)4例，術(shù)中出血量平均115mL，4例患者平均住院天數(shù)19d。腹腔鏡子宮瘢痕病灶清除術(shù)5例，成功率100%，術(shù)中平均出血量132mL，手術(shù)時(shí)間45min，平均住院天數(shù)10d。患者術(shù)后4～6周β-HCG降至正常水平。

3 討 論

患者均有剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)后有陰道出血，可能是點(diǎn)滴狀或嚴(yán)重的大出血，但無(wú)明顯腹痛，血、尿β-HCG均陽(yáng)性，超聲檢查是早期診斷CSP的重要于段。本資料中16例患者，13例經(jīng)B超明確診斷，B超診斷率81.25%，與文獻(xiàn)報(bào)道的準(zhǔn)確率相近[2]。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠超聲影像為：①子宮腔和宮領(lǐng)管內(nèi)無(wú)妊娠物；②妊娠囊位于子宮峽部，宮頸內(nèi)口水平或既往剖官產(chǎn)瘢痕處；③妊娠囊與包塊與膀胱之問(wèn)子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)性中斷；④彩色多普勒血流成像在妊娠滋養(yǎng)層周邊淡及明顯的環(huán)狀血流信號(hào)，脈沖多普勒顯示為高速低阻血流圖[3]。

由于CSP臨床上比較少見，因而目前尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范化治療方案。而個(gè)體化經(jīng)驗(yàn)治療逐漸增多。單純清官術(shù)的應(yīng)用：清宮術(shù)方法簡(jiǎn)便，宜行。但由于CSP患者的病情比較復(fù)雜，盲目行清官術(shù)，極易并發(fā)大出血。因而應(yīng)用此法要慎之又慎。清官前做好充分的應(yīng)急措施；仔細(xì)了解孕囊與宮腔的關(guān)系，必須在超聲引導(dǎo)下方可嘗試清宮術(shù)。本組4例清宮術(shù)就是在上述情況下順利完成的。子宮動(dòng)脈栓塞在本病引起的陰道大出血治療中發(fā)揮著重要作用。首先可用于止血，UAE可以迅速有效的控制血管損傷所致的大量陰道出血。相比于以往控制陰道大出血時(shí)常用的髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或子宮切除，UAE創(chuàng)傷小、安全有效，同時(shí)能夠保留生育功能。子宮動(dòng)脈栓塞+清官術(shù)：此方法不僅可以有效地減少術(shù)中出血，同時(shí)還可以保留子宮，而且顯著地降低病死率。本組應(yīng)用UAE+清宮術(shù)治療CSP7例，術(shù)中出血量為84 mL。腹腔鏡治療CSP是在窺視下操作，可以明確診斷，清除妊娠組織，縫合修補(bǔ)子宮缺損，減少同一部位再次妊娠的可能。本組資料中行腹腔鏡子宮瘢痕病灶清除術(shù)5例，成功率100%，術(shù)中平均出血量132mL，手術(shù)時(shí)間45min，平均住院天數(shù)10d。說(shuō)明腹腔鏡治療CSP，操作比較復(fù)雜，但只要術(shù)者技術(shù)嫻熟，就可以做到安全有效。綜上所述，CSP的早期診斷十分重要。通過(guò)超聲檢查完全可以實(shí)現(xiàn)對(duì)CSP的早期診斷，并酌情選擇治療方案，做到早診斷、早治療，避免漏診、誤診。

[1] 孫靜.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診斷與治療[J].中國(guó)綜合臨床,2010,26(12):1330-1331.

[2] 紀(jì)艷潔,柏智.35例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診療體會(huì)[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2009,41(5):570-572.

[3] 尹玲,陶霞,朱毓純,等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠42例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009,44(8):566-569.