王 斌

（貴州省清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院內(nèi)一科，貴州 清鎮(zhèn) 551400）

急性冠狀動脈綜合征（ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不穩(wěn)定型心絞痛（UA），其病理基礎(chǔ)是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成。長期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，患者的臨床癥狀各異，但其冠狀動脈的病理生理改變非常相似，即冠狀動脈粥樣硬化斑塊由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定，繼而破裂導(dǎo)致血栓形成，因此急性冠狀動脈綜合征的抗栓治療是非常重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月至2010年5月在貴州省清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院就診的急性冠狀動脈綜合征患者58例，隨機(jī)分為兩組：觀察組28例，其中男18例，女10例，年齡40～73歲；不穩(wěn)定型心絞痛16例，急性心肌梗死12例。對照組30例，其中男16例，女14例，年齡42～72歲。不穩(wěn)定型心絞痛17例，急性心肌梗死13例。入選病例癥狀、心電圖變化、心肌酶學(xué)變化均符合急性冠狀動脈綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。把上述患者隨機(jī)平分為兩組治療組與對照組，兩組患者在性別、年齡、及疾病構(gòu)成分布上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。兩組在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病構(gòu)成、心功能、血脂等資料間無顯著性差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方 法

對照組常規(guī)給予β受體阻滯劑、阿斯匹林、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、低分子肝素、硝酸酯類藥物等[2]。對于ST段抬高的急性心肌梗死患者，符合靜脈溶栓條件的（1996年7月中華心血管雜志編委會制定急性心肌梗死溶栓療法參考方案）同時給予尿激酶150萬U靜脈溶栓治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加服辛伐他汀10mg（夜間頓服），氫氯吡格雷（75mg晨起頓服）。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組在治療前及治療6周后空腹采血測血清高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）及血脂情況，測定血小板聚集率。觀察所有入選患者隨訪6個月，記錄復(fù)發(fā)性心血管事件情況，同時記錄治療期間各種不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后血脂參數(shù)的比較

治療后觀察組患者在血清hs—CRP改善方面明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異具有顯著性（P＜0.05）；觀察組與對照組血脂改善情況比較差異無顯著性（P＞0.05）。

2.2 兩組患者血小板聚集率比較

治療后觀察組血小板聚集率為（38.72±2.22）%，對照組血小板聚集率為（43.75±2.23）%，觀察組患者血小板聚集率明顯低于對照組，兩組比較差異具有顯著性（P＜0.05）。

2.3 藥物不良反應(yīng)

觀察組出現(xiàn)惡心嘔吐1例，對照組出現(xiàn)惡心嘔吐2例，無其他明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

ACS的病理基礎(chǔ)是不穩(wěn)定粥樣斑塊發(fā)生斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂或表面破損，導(dǎo)致局部血小板聚集形成血栓，以及血管痙攣等，引起冠狀動脈完全或不完全性阻塞。炎性反應(yīng)使斑塊穩(wěn)定性下降并破裂，是引起ACS的主要因素,貫穿于動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展的整個進(jìn)程。局部的炎性細(xì)胞能產(chǎn)生和釋放細(xì)胞因子，激活內(nèi)皮并使之具有抗粘附和抗凝特征，炎癥細(xì)胞因子可減少基質(zhì)合成并增加基質(zhì)降解，利于斑塊破裂，而且細(xì)胞因子可增加內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞中的內(nèi)皮素的合成，導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞對局部縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性增加，因此穩(wěn)定斑塊，控制炎性反應(yīng)極為重要。

辛伐他汀為血酯調(diào)節(jié)劑，可上調(diào)肝細(xì)胞表面B/E受體密度，抑制內(nèi)源性膽固醇的合成，降低血脂。抑制環(huán)氧化酶-2途徑，抑制斑塊內(nèi)單核/巨噬細(xì)胞活化，從而抑制慢性炎癥過程；抑制組織因子、單核細(xì)胞趨化蛋白-1、基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)和活性，抑制單核細(xì)胞核因子（NF）-κB活性與白細(xì)胞介素（IL）-6的表達(dá)；恢復(fù)和保護(hù)血管內(nèi)皮功能[3]。這些都有助于改善內(nèi)皮功能，減輕內(nèi)膜炎性反應(yīng)。辛伐他汀主要是通過抑制動脈硬化斑塊內(nèi)炎癥的發(fā)生、發(fā)展來達(dá)到穩(wěn)定斑塊的作用。

氫氯吡格雷是一種血小板聚集抑制劑。選擇性抑制二磷酸腺苷（ADP）與血小板受體的結(jié)合及繼發(fā)的ADP介導(dǎo)的糖蛋白復(fù)合物的活化，因此可抑制血小板聚集。氯吡格雷還能通過阻斷由釋放的ADP引起的血小板活化的擴(kuò)增，抑制其它激動劑誘導(dǎo)的血小板聚集[4]。有研究表明氯吡格雷除抗血小板作用外，亦有抗炎作用，能降低血清hs-CRP水平。其抗炎作用包括氫氯吡格雷特異性拮抗血小板二磷酸腺苷（ADP）受體與ADP的結(jié)合，抑制血小板活化脫顆粒，減少血小板-白細(xì)胞聚集物的形成，抑制血小板第4因子釋放，減少巨噬細(xì)胞的誘導(dǎo)、遷移和增殖，抑制血小板釋放血栓素A2、5-羥色胺、組織胺等，進(jìn)而抑制免疫炎性反應(yīng)而抑制斑塊形成，并進(jìn)一步穩(wěn)定斑塊[5]。

綜上所述，ACS患者在常規(guī)應(yīng)用阿司匹林、低分子肝素治療基礎(chǔ)之上合用小劑量辛伐他汀、氫氯吡格雷，可通過減輕ACS的炎性反應(yīng)，穩(wěn)定斑塊，減少ACS患者的心臟不良事件發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量。

[1] 張瓊,陳書艷.他汀類藥物對心肌保護(hù)的研究進(jìn)展[J].實(shí)用診斷與治療雜志,2006,20(12):882-884.

[2] 徐全勝,張家明,李賓公,等.辛伐他汀對冠心病患者內(nèi)皮祖細(xì)胞增殖的影響及其機(jī)制初步探討[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2007,16(3):271-274.

[3] 王仲朝,李保,安健,等.氯吡格雷對阿司匹林抵抗的影響及其與他汀類藥物的相互作用[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2007,5(12):1190-1191.

[4] 周貽,丁遠(yuǎn)英,陳少偉.辛伐他汀并氯吡格雷對急性冠脈綜合征患者高敏c反應(yīng)蛋白及血脂的影響[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2009,18(2):152-153.

[5] 張兆琪,賀毅,戴沁怡,等.磁共振黑血序列冠狀動脈管壁成像評價粥樣硬化斑塊初步研究結(jié)果:與血管內(nèi)超聲對照研究[J].磁共振成像,2010,1(2): 94-97.