張巍峰 魏社鵬 張燕飛 丁 侃 孫志揚

（上海市同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200120）

急性腦膨出多由外傷引起，是臨床手術(shù)中出現(xiàn)腦組織隆起，明顯高出骨窗窗面，腦組織大體變化符合腦腫脹的大體病理改變特征，靜脈淤滯、怒張，去大骨瓣減壓后仍無法關(guān)顱縫合頭皮的現(xiàn)象[1]，治療時十分棘手，治療的難度大，有時甚至被迫切除大量腦組織，造成嚴(yán)重后果，患者預(yù)后多較差[2]。因此，如何處理重型顱腦外傷術(shù)中急性腦膨出，與患者的病死率及預(yù)后密切相關(guān)。2006年6月至2011年5月上海市同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院治療重型顱腦外傷術(shù)中急性腦膨出患者34例，現(xiàn)將相關(guān)情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者34例，其中男23例，女11例，年齡18～78歲不等，平均42.8歲。受傷原因：高處墜落傷6例，車禍傷21例，他人打擊傷3例，其他4例?；颊咝g(shù)前均有意識障礙，格拉斯哥昏迷評分（GCS）＞8分1例，7～8分6例，5～6分15例，3～4分12例。術(shù)前出現(xiàn)腦疝者16例，單側(cè)瞳孔散大者11例，雙側(cè)瞳孔散大者5例。受傷到手術(shù)時間在1～24h之間，6h以內(nèi)者24例，6～24h者9例，超過24h者1例。

1.2 影像學(xué)檢查、血腫分類及膨出原因

所有患者經(jīng)CT檢查均可見內(nèi)血腫和中線明顯移位，術(shù)前CT圖像表現(xiàn)為彌漫性腦腫脹，基底池、環(huán)池變小或消失，21例患者CT骨窗位片示顱骨骨折。本組患者中，急性硬膜下血腫患者8例，腦內(nèi)血腫2例，廣泛腦挫裂傷4例，腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫5例，急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷7例；急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫5例，創(chuàng)傷性低血壓休克3例。腦膨出原因包括：①遲發(fā)性血腫23例；②彌漫性腦腫脹6例；③手術(shù)不當(dāng)2例；④復(fù)合性損傷合并休克，腦血灌注不足，出現(xiàn)腦缺血缺氧3例。

1.3 治療方法

患者術(shù)前靜脈點滴甘露醇、速尿及激素低顱內(nèi)壓及穩(wěn)定細(xì)胞膜，保持呼吸道通暢，保證腦部供氧?？焖倬植刻臧l(fā)，消毒，于耳屏前上方（改良翼點入路上）切開皮膚4～5cm，鉆骨孔，尖刀“十”字挑開硬膜，放出血性硬膜下血液，快速降低顱內(nèi)壓。本組患者行血腫清除、標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)，對估計有腦膨出可能的患者，去骨瓣后先切開硬腦膜約2cm一個小口，放出部分血腫及血性腦脊液以使顱內(nèi)壓緩慢降低。開顱后，如患者腦膜張力高，觸之堅硬呈青紫色，在血腫處做小切口，電凝皮層，用吸引器清除部分血腫。快速扇形剪開硬腦膜以利于做減張縫合，快速清除大部分硬膜下血腫并電凝皮層表面活動性出血，急性腦膨出時首先要快速判斷其原因，并進(jìn)行果斷有效的處理，回納剪開的硬腦膜或者進(jìn)行硬腦膜與顳肌筋膜減張縫合。同時采取相應(yīng)措施防止腦組織的進(jìn)一步膨出。對可疑病例，應(yīng)簡單縫合帽狀腱膜、頭皮，簡單包扎后行行頭顱CT復(fù)查，明確血腫部位。根據(jù)復(fù)查的情況進(jìn)行相應(yīng)的處理措施，如同側(cè)腦內(nèi)繼發(fā)血腫者，按腦內(nèi)血腫手術(shù)；對側(cè)受傷部位出現(xiàn)繼發(fā)性硬膜外、硬膜下或混合性血腫，給予及時手術(shù)清除；彌漫性腦腫脹者行雙側(cè)改良翼點入路血腫標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)，同時加強相關(guān)藥物治療；對極度腦膨者造成關(guān)顱困難時，切除部分次要功能區(qū)膨出的腦組織關(guān)顱；術(shù)后均采用氣管切開，亞低溫治療，病情穩(wěn)定后行高壓氧治療。

2 結(jié) 果

本組中，單側(cè)大骨瓣減壓8例；雙側(cè)開顱26例，術(shù)后療效采用GOS標(biāo)準(zhǔn)，于傷后治療6個月評定結(jié)果：恢復(fù)良好7例；輕殘4例，中殘3例，重殘1例，術(shù)后植物生存1例；死亡18例。

3 討 論

顱腦損傷開顱術(shù)中各種原因?qū)е碌募毙阅X膨是臨床醫(yī)師面臨的棘手問題，一旦出現(xiàn)急性腦膨出，患者病情往往變的更加復(fù)雜、危重，使術(shù)者變得被動，如盲目切除膨出腦組織，強行關(guān)顱，患者大多預(yù)后不良。有關(guān)研究表明，繼發(fā)或遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是重型顱腦損傷開顱術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的常見原因，本組腦膨出原因中遲發(fā)性血腫患者23例，占總數(shù)的68%，與研究相符。相關(guān)研究還表明：顱腦損傷手術(shù)中遲發(fā)性血腫的產(chǎn)生與壓力填塞效應(yīng)的減輕或消除有關(guān)。重型顱腦損傷，尤其是減速性損傷，著力部位有顱骨骨折、硬腦膜動脈或大腦皮層血管損傷時已有潛在出血，但因血腫和腦水腫產(chǎn)生顱內(nèi)高壓的壓迫，未形成或僅形成少量血腫。但是一旦開顱減壓血腫清除后，“堵塞效應(yīng)”消失，形成遲發(fā)性血腫，導(dǎo)致術(shù)中急性腦膨出[3]。此類血腫形成快，疝出骨窗緣腦組織多，會造成骨窗邊緣腦組織裂傷及血液回流障礙，進(jìn)一步加重缺血缺氧，形成腦膨出加重的惡性循環(huán)。因此，治療時對于術(shù)前預(yù)料可能發(fā)生急性腦膨出的患者術(shù)前亦應(yīng)做好對側(cè)開顱的準(zhǔn)備。如出現(xiàn)腦膨出則要根據(jù)具體情況采取相應(yīng)的治療措施，盡可能迅速的挽救腦組織。急性腦腫脹也是顱腦損傷手術(shù)中腦膨出的主要原因，其發(fā)病機制是外傷后急性腦血管擴張，此種腦膨出的處理是在常規(guī)使用過度通氣和脫水劑的同時，最有效直接的措施是控制動脈收縮壓以緩解腦血管的急性擴張。復(fù)合性損傷合并休克，腦血灌注不足，出現(xiàn)腦缺血缺氧也是發(fā)生腦膨出的原因之一，此類膨出往往發(fā)生于傷后1h產(chǎn)生，針對病因采取相應(yīng)措施才能緩解其發(fā)生。同時，手術(shù)時臨床醫(yī)師應(yīng)注意手術(shù)操作方法，避免因手術(shù)不當(dāng)引發(fā)腦膨出[4,5]。

當(dāng)然，還應(yīng)注意的是對患者手術(shù)后的治療及預(yù)后的綜合評價，患者手術(shù)后心肺功能、肝腎功能、血糖的監(jiān)測和消化道出血的預(yù)防十分重要，亞低溫治療[6]及病情穩(wěn)定后行高壓氧治療可提高患者的生存質(zhì)量[7]。本組患者經(jīng)過治療，死亡患者18例，占總數(shù)的53%，低于相關(guān)報道病死率70%，表明通過圍手術(shù)期的綜合治療，有一定的療效。

總之，腦外傷術(shù)中急性腦膨出的主要原因為遲發(fā)性顱內(nèi)血腫和彌漫性腦腫脹，手術(shù)中處理正確，可以減少腦膨出的發(fā)生。但是如何提高療效，減少病死率，提高患者的生存質(zhì)量，還需要進(jìn)一步的研究和探索。

[1] 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].2版.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998:336-337.

[2] 黃寶青,鄭兆霞,付慧.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出21例臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè),2011,13(5):26.

[3] 林來鵬,阮立新,李先鋒,等.顱腦損傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出51例病因及防治分析[J].浙江創(chuàng)傷外科,2010,15(6):816-817.

[4] 于如江,劉甲木.急性顱內(nèi)血腫清除后繼發(fā)對側(cè)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫16例臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥,2009,4(31):147-148.

[5] 譚志學(xué),賀光軍 摘譯. PET/MR可揭示腦外傷后大腦的長期變化[J].磁共振成像,2011,2(1): 77.

[6] 朱為民,俞俊杰,顧慶豐,等.選擇性腦降溫防治重型顱腦外傷30例術(shù)中腦膨出的發(fā)生[J].南通大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2010,30(5):351-352.

[7] 韓振.顱腦損傷開顱術(shù)中急性腦膨出的原因及處理[J].中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè),2011,13(5):36.