張志華

上海市奉賢區(qū)平安社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（上海201413）

內(nèi)科急腹癥是臨床常見病與多發(fā)病，歷代不少醫(yī)家對此實踐和研究，并積累了豐富的臨床經(jīng)驗和資料。由于老年急腹癥來勢急，變化快，病變多，因果關(guān)系復(fù)雜，陰陽變化正邪相爭和氣機逆亂的病例演變也不同。所以首先應(yīng)判明病機，才能立法。筆者試從中西醫(yī)結(jié)合角度探討急腹癥“通與變”的辨證關(guān)系。

1 以通為用

《素問·調(diào)經(jīng)論》云“五眩之道皆出于經(jīng)隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而出”。血液之所以產(chǎn)生病理變化，是在一定條件下，血行而不暢或部分不通，以致生命賴于生存的生理性血液，部分不同程度地轉(zhuǎn)變?yōu)椴±硇责鲅?。如急性膽系感染，屬中醫(yī)學(xué)“脅痛”、“黃疸”、“腹痛”等范疇，其病位雖在肝膽，但和脾胃密切相關(guān)?！皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”，故人身之病多生于郁，肝、膽、胰之疾尤甚。本病的病因、病理雖為復(fù)雜，但總不外乎情志不暢、飲食不節(jié)、肝膽失疏、氣病及血、久病入絡(luò)、瘀血積于膽腑或肝氣橫逆中焦，痰火濕食互阻，脾胃運化失度，肝氣久郁化火，濕熱蘊積膽道，其氣郁為主，延及五郁實為本病發(fā)生發(fā)展之關(guān)鍵。其病機特點可用 “郁而不達，不通則痛”加以概括。臨床上有以下特點：（1）寒顫，高熱，黃疸，總膽紅質(zhì)、1分鐘膽紅質(zhì)、血清堿性磷酸酶值增高，B超提示膽囊結(jié)石或膽道蛔蟲，加之急性炎癥產(chǎn)生充血水腫，或多或少地存在著膽道機械性梗阻的因素，影響膽汁反流，導(dǎo)致膽汁郁滯。（2）絕大多數(shù)患者在發(fā)病階段具有典型的陽明腑實、潮熱、腹脹滿拒按、便秘不通、脈沉實有力等腑氣不通的臨床表現(xiàn)和體征。（3）西醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)研究亦證實，急慢性炎癥勢必有瘀血存在，導(dǎo)致不通則痛。其右上腹疼痛固定及拒按，也是瘀血內(nèi)阻所在。為此，急腹癥治療立法，應(yīng)以“通”及“郁而達之”，對其實者“散而瀉之”為具體治則。臨床中，以通為用是治療急腹癥不同疾病的共同基礎(chǔ)。包括調(diào)氣以和，上逆者使之下行，中結(jié)者使之旁達，虛者助之，寒者溫之以及熱者寒之，這些都是通的方法。筆者治療急腹癥選用越鞠丸為基本方加味治療本病，取得滿意療效。

案1：劉某，女性，45歲。2010年3月6日就診。主訴突發(fā)右上腹部脹痛5d，伴惡心、微熱，呈持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，且放射至肩背部。體溫36.8℃，脈搏64次/min，呼吸26次/min，血壓14/8kPa，神志清，精神疲軟，鞏膜稍有黃染。雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音，心率64次/min、律齊，無病理性雜音。腹平軟，上腹部劍突下壓痛，莫菲氏征（+），麥?zhǔn)宵c（-），神經(jīng)系統(tǒng)陰性。血常規(guī)示白細(xì)胞13.7×109/L，嗜中性粒細(xì)胞比率60%，淋巴細(xì)胞比率39%。B超示總膽管末端結(jié)石，膽囊炎。癥見右脅作痛，引及肩部，胸悶納呆，口苦泛酸，易怒急躁，小便深黃，大便干結(jié)，苔黃膩，舌邊紫，脈弦?guī)?。辨證屬肝郁氣滯，氣病及血，瘀血積于膽腑不通則痛。治應(yīng)疏肝理氣，活血利膽，通腑排石。方予越鞠湯加減：川芎10g，蒼術(shù)12g，制香附12g，山梔子 12g，焦六曲 12g，制大黃 10g，當(dāng)歸 10g，廣郁金 12g，延胡索 12g，茯苓12g，金錢草20g，雞內(nèi)金10g。服1劑腹痛好轉(zhuǎn)，2劑后腹痛停止，3劑后癥狀緩解，前后共進6劑，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

2 因證而變

以通為用作為內(nèi)科常見急腹癥異病同治的一種方法，并不排斥疾病發(fā)展各個階段的辨證加減用藥。處理好兩者關(guān)系是提高內(nèi)科急腹癥療效的關(guān)鍵。由于體質(zhì)這一內(nèi)因的差異與內(nèi)科急癥的發(fā)病和從化，確有密切關(guān)系。特別對于老年人，體弱多病，往往導(dǎo)致內(nèi)科急癥的復(fù)雜性、多變性。病之陰陽因人而變和邪氣因人而變化的觀點，關(guān)鍵在于個體體質(zhì)差異性，導(dǎo)致證候的多變性。如急性黃疸型肝炎感受肝膽濕熱之邪，若其人陽熱素盛，邪熱極易化燥傷陰，內(nèi)傷營血，很快出現(xiàn)高熱、神昏、抽搐、發(fā)斑、舌絳等癥。反之平素陽熱不旺，急性黃疸性肝炎發(fā)展或慢性遷延性肝炎肝硬化，表現(xiàn)為神疲乏力，頭目眩暈，胸肋隱痛，納谷不香，舌質(zhì)暗紅，其病理過程表現(xiàn)就會迥然不同。從化的發(fā)生，取決于邪正雙方形勢和性質(zhì)，當(dāng)外邪的屬性與患者體質(zhì)有著寒與熱，燥與濕等屬性對立的差異，在不同患者的身上則可出現(xiàn)相反的證候。這是由于外邪的種類和屬性的不同其傷人亦有所偏，人的體質(zhì)亦有陰陽、虛實、寒熱、燥濕等之差異，所以當(dāng)外邪入侵，邪正相爭，便可以產(chǎn)生各種不同的病理反應(yīng)。不過這種從化是由于個體體質(zhì)差異所導(dǎo)致的多變結(jié)果，其證侯的特點，仍然與外邪的屬性是一致的，切不可因從化的多變性去否定這種一致性。

案 2：何某，女性，64歲，2009年4月7日就診。主訴右上腹持續(xù)性疼痛1月，既往有慢性膽囊炎、膽石癥病史。每年發(fā)作數(shù)次，疲勞后誘發(fā)。本次因農(nóng)忙及吃帶油膩性食物引起右上腹持續(xù)性疼痛，同時腰酸、頭暈、心悸、疲乏、納食減無味。檢查：痛苦表情，鞏膜（-），心肺（-），腹軟平坦，右上腹壓痛，神經(jīng)系統(tǒng)陰性，實驗室檢查血白細(xì)胞增高。

癥見胸脅作痛，勞累后加重，心慌疲乏，伴心煩口干，頭暈?zāi)垦?，舌紅少苔，脈細(xì)無力。久病體弱 ，精血不足，肝膽脈絡(luò)失養(yǎng)。治應(yīng)滋陰養(yǎng)肝，清熱利膽。予一貫煎合越鞠湯：沙參12g，麥冬 12g，當(dāng)歸 10g，生地黃 12g，枸杞子 12g，川楝子 12g，制香附12g，川芎12g，山梔子12g，焦六曲12g。服3劑后腹痛止。上方加減續(xù)服15劑而病愈。