李金娥 龐俊慧

1江西省中醫(yī)院（江西南昌 330006）

2江西省中醫(yī)學(xué)院（江西南昌 330004）

毒蛇咬傷致多臟器衰竭1例搶救報告

李金娥1龐俊慧2

1江西省中醫(yī)院（江西南昌 330006）

2江西省中醫(yī)學(xué)院（江西南昌 330004）

毒蛇咬傷 多臟器衰竭 中西醫(yī)結(jié)合

毒蛇咬傷是我國南方農(nóng)村和山區(qū)的常見生物性損傷，嚴重危脅著人民群眾的生命和健康，毒蛇咬傷后起病急驟，病情進展迅速而嚴重，需盡早就診，短時間內(nèi)采取快速有效的救治措施。筆者于2010年8月25日收治1例毒蛇咬傷致多臟器衰竭患者，現(xiàn)將救治過程報告如下。

1 臨床資料

王某，女性，58歲，因左足背被蛇咬傷致腫痛65h，昏迷5h，于2010年8月25日13：00急診入院。入院前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)過清創(chuàng)、排毒和外敷中草藥治療，無效。入院時癥見：患者神志不清，昏迷，呼之不應(yīng)，右足背腫脹青紫，腫脹延至膝關(guān)節(jié)附近，四肢厥冷，二便未解，舌紅，苔薄黃，脈弦細?；颊呒韧醒獕浩呤罚ň唧w不詳），檢查 T 36.1℃，P 120 次/min，R 20 次/min，BP 70/20mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，壓眶反射不靈敏，頸軟，雙肺呼吸音弱，心率120次/min，律不齊，生理反射存在，病理反射未引出。血常規(guī)示W(wǎng)BC 16.76×109/L；腎功能電解質(zhì)示BUN 13.4mmol/L，Cr 142.44μmol/L，Ca2＋1.9mmol/L，Na+129.4mmol/L，K+4.21mmol/L，Cl-95.2mmol/L； 血 氣 分 析 示 pH 7.09，PCO2103.6mmHg，PO275.2mmHg；尿液分析血（++＋），白細胞（＋）；心電圖示 ST-T 改變。中醫(yī)診斷：（1）毒蛇咬傷（風(fēng)火毒）；（2）厥脫證（陽虛證）。 西醫(yī)診斷：（1）蝮蛇咬傷；（2）中毒性休克；（3）急性呼吸衰竭，外周呼吸麻痹；（4）多臟器功能衰竭。立即通知病危，上心電監(jiān)護，血氧監(jiān)測，吸氧，上人工同步呼吸機輔助呼吸，動靜脈管護理，留管導(dǎo)尿，監(jiān)測24h尿量，予抗蝮蛇蛇毒血清、地塞米松、抗生素、5%碳酸氫鈉、多巴胺、醒腦凈，生脈針等解毒、抗毒、抗炎、糾酸、升壓等治療。中藥予清熱解毒、活血祛風(fēng)、通利二便，方用：七葉一枝花 15g，半邊蓮 15g，半枝蓮 15g，青木香 10g，防風(fēng) 10g，生地黃15g，蟬蛻 6g，白茅根 15g，白芷 10g，黃芩 10g，車前草 10g，白花蛇舌草 10g，僵蠶 10g，淡竹葉 10g，生甘草 6g。 常規(guī)煎汁每次200mL，每日2次鼻飼。當(dāng)日15：30患者逐漸清醒，仍感呼吸不暢，精神疲軟，反應(yīng)遲鈍，導(dǎo)出醬油樣尿約100mL。查血氣分析示 pH 7.33，PCO261mmHg，PO275.8mmHg；27d 復(fù)查腎功能示BUN 21.5mmol/L，Cr 209.1μmol/L， 尿酸 501.0μmol/L，K+5.16mmol/L。由于肌酐、尿素氮上升，腎功能損害急劇加重于當(dāng)日14：00進行血透治療。8月27日～9月14日每隔2日透析1次，共透析9次。9月16日20：10患者受涼后出現(xiàn)咳嗽咯痰，胸悶氣憋，呼吸困難，不能平臥，煩躁不安，上肢抽動，目光呆滯，精神恍惚。T 36.8℃，P 101 次/min，R 20 次/min，BP 200/110mmHg，24h 尿 量 為310mL， 查血氣分析示 pH 7.28， PCO247.9mmHg，PO261.0mmHg，HCO331.4mmol/L。立即予拍背、排痰、繼續(xù)用人工同步呼吸機，加大氧壓，調(diào)整呼吸機參數(shù)，予硝酸甘油降壓。次日，患者精神欠清、嗜睡、呼之能應(yīng)、四肢擾動、胸悶氣憋、呼吸困難、納少。24h尿量為 600mL，T 36.5℃，P 85 次/min，R 25 次/min，BP 150/90mmHg，查血氣分析示 pH 7.366，PCO233.1mmHg，PO299.3mmHg， 腎功能示 BUN 11.6mmol/L，Cr 512.6μmol/L；電解質(zhì)示 Ca+1.9mmol/L， Na+136.2mmol/L，Cl-107.2mmol/L，K+3.27mmol/L。胸部 CT 示雙側(cè)胸腔積液。予立其丁、二羥丙茶堿以降壓平喘，25%硫酸鎂、多巴胺以擴張腎血管利尿，泰能抗感染，交替用脂肪乳、腎安、丙種球蛋白以加強營養(yǎng)支持，KCl、NaCl及鈣劑以補充電解質(zhì)維持水電平衡。同時，調(diào)整中藥，加黃芪、白術(shù)、玄參、麥冬等以健脾益氣養(yǎng)陰。經(jīng)過以上治療病情逐漸平穩(wěn)，神志清，精神好轉(zhuǎn)，胸悶緩解，咳嗽痰少，納食增加，尿量逐漸增多約1600mL。于24日晚拆離人工同步呼吸機，給予低流量吸氧，患者繼續(xù)調(diào)理治療。由于經(jīng)濟困難于9月25日出院，出院時，患者生命體征平穩(wěn)，納可，24h尿量約 2000mL，BUN 14.6mmol/L，Cr 376.3μmol/L，血紅蛋白 93g/L，電解 質(zhì) Ca+1.8mmol/L，Na+136.2mmol/L，Cl-107.2mmol/L，K+3.0mmol/L。隨訪3個月，完全康復(fù)。

2 討 論

蝮蛇為我國分布較廣的常見毒蛇之一，中醫(yī)學(xué)認為蛇毒屬風(fēng)火毒，風(fēng)火毒邪熾盛，內(nèi)陷三焦，易致臟腑功能受損。治療方面，根據(jù)“治蛇不泄.蛇毒內(nèi)結(jié)，二便不通，蛇毒內(nèi)攻”，“實則瀉之”的治則。以清熱解毒為原則，采用“通便利尿”的方法。七葉一枝花清熱解毒、消腫止痛，白花蛇舌草性寒味甘淡，有清熱滲濕利水作用［1］；大黃有通里攻下作用以釜底抽薪，可達到通泄陽明腑實而防治肺損傷及急性腎功能衰竭的作用［2］；蟬蛻、半邊蓮利尿消痰保護腎功能。初期用中藥清熱解毒，活血祛風(fēng)，通利二便達解毒排毒的作用，進入多尿期后，用中藥健脾益氣，養(yǎng)陰活血有利于腎小管早日修復(fù)，促進腎功能的恢復(fù)。西醫(yī)認為蝮蛇咬傷其毒素為混合毒，其神經(jīng)毒素可造成外周呼吸麻痹甚至呼吸衰竭，一旦出現(xiàn)氣促、呼吸困難、淺表而快等癥狀應(yīng)立即給予吸氧，并可使用呼吸中樞興奮劑；其出血毒素、溶血毒素、痙攣毒素能使腎小管阻塞、壞死引起急性腎功能衰竭，表現(xiàn)為肌酐、尿素氮升高，血鉀升高，尿量減少或無尿，一般用多巴胺20mL加入5%葡萄糖注射液250mL靜點，配合呋塞米靜推。其中多巴胺可興奮多巴胺受體，使血管舒張，血流增加，從而增加腎小球過濾，并可直接作用腎小管，干擾醛固酮的干擾和釋放，排鈉利尿，使腎功能改善。血液透析是治療蛇傷所致急性腎功能衰竭的有效方法，能有效地排除體內(nèi)有害代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)水/電解質(zhì)平衡，使患者能安全度過少尿期，起到搶救生命的作用。一般透析5～10次左右?？傊形麽t(yī)在毒蛇咬傷治療上各有特點，臨床上必須取兩者之長，采取綜合搶救措施，方可提高效率和搶救成功率。

［1］馬超，樸惠善.白花蛇舌草的研究進展［J］.時珍國醫(yī)國藥，2006，17（2）：269-270.

［2］武彥文，高文遠，肖小河.大青葉的研究進展［J］.中草藥，2006，37（5）：793-795.

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1004-745X（2011）08-1361-01

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