陳磊鑫

陜西中醫(yī)學(xué)院（陜西咸陽(yáng)712000）

劉春瑩主任醫(yī)師從事腎病臨床、科研、教學(xué)20余年，長(zhǎng)期致力于中西結(jié)合腎病研治，她醫(yī)術(shù)精湛，學(xué)驗(yàn)俱豐，尤其對(duì)腎性水腫的證治，積累了豐富經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將劉春瑩主任醫(yī)師治療腎性水腫的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 明辨病因病機(jī)

腎性水腫是由于各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病引起頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫的病證。本病屬中醫(yī)學(xué)“水腫”范疇。劉師認(rèn)為本病病因不外乎外因和內(nèi)因，外因不外乎外感風(fēng)寒、風(fēng)濕、暑氣、濕邪及皮膚瘡毒等。如《素問(wèn)·水熱穴論》曰“腎者，牝臟也……。勇而勞甚則腎汗出，逢于風(fēng)……客余玄府，行于皮里，傳為跗腫”；《醫(yī)學(xué)入門(mén)·水腫論陰陽(yáng)》曰“陽(yáng)水多外因涉水冒雨，或兼風(fēng)寒暑氣而見(jiàn)陽(yáng)證”、“或瘡痍所致”。內(nèi)因多與內(nèi)虛體質(zhì)有關(guān)，如《素問(wèn)·生氣通天論》曰“因于氣，為腫，四維相代，陽(yáng)氣乃竭”；《諸病源候論·水腫病諸侯·水通身腫候》曰“水病者，由腎脾俱虛故也”、“風(fēng)水病者，由脾腎氣弱所為也”、“夫水腫病者，皆由榮衛(wèi)否澀，脾腎虛弱所為”；此皆言明水腫內(nèi)因多由飲食勞倦、房欲過(guò)度、素體虛弱而致臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)、正氣虧虛，而發(fā)水腫。總之內(nèi)外因二者相互作用而水腫。

水腫病機(jī)則為肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開(kāi)闔、三焦氣化不利，如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰 “飲入于胃，……，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”；《素問(wèn)·至真要大論》曰“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾”；《素問(wèn)·逆調(diào)論》曰“腎者水臟，主津液”；《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，此皆言水腫病機(jī)在肺、脾、腎以及三焦，水為至陰，其本在腎，水化余氣、其末在肺，水惟畏土，其治在脾，其道在三焦。水腫日久可致氣滯、血瘀，而氣滯、血瘀日久亦可加重水腫?！堆C論·汗血篇》曰“水病不離乎血”、“血病不離乎水”；氣行則水血亦行，氣滯則血瘀、水亦停，血不行則水腫，反之水腫可致氣滯、血瘀，氣、血、水三者相互轉(zhuǎn)化，水能化氣、氣能化水、水能病血、血能病水，互為因果，交互為病，水腫伴氣滯、血瘀者多為病情纏綿，經(jīng)久不愈。

2 準(zhǔn)確辨證，隨證立法

腎性水腫病因、病機(jī)復(fù)雜多變，在強(qiáng)調(diào)辨證施治?！端貑?wèn)》提出“開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府，去菀陳莝”之法。劉師在歷代醫(yī)家治療水腫的基礎(chǔ)上結(jié)合自身長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)水腫的不同病因、病機(jī)，總結(jié)歸納了以下治法。

2.1 補(bǔ)氣利水癥見(jiàn)氣短納少，面肢浮腫不易消退，大便溏薄，脈細(xì)，苔薄白；證屬肺脾氣虛者宜補(bǔ)氣利水，氣能化水，氣能行水?！端貑?wèn)·六節(jié)臟象論》曰“肺者，氣之本”，又有“肺為水之上源”，脾主運(yùn)化水液，肺脾氣虛則化水、行水功能失常，水液內(nèi)停，而見(jiàn)水腫。治以防己黃芪湯加減，常用防己、黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、白扁豆、白茅根、車(chē)前子等。

2.2 溫陽(yáng)利水癥見(jiàn)顏面、四肢、胸腹一身皆腫，遷延不愈，面色蒼白或黧黑，腰困乏力，肢冷怯寒，大便不實(shí)，腹脹氣急，脈沉細(xì)，苔白質(zhì)淡，有齒痕。證屬脾腎陽(yáng)虛者宜溫陽(yáng)利水，腎陽(yáng)不足，命門(mén)火衰，氣化不行則聚水為腫。如《景岳全書(shū)》曰“夫所謂氣化者，即腎中之氣也，即陰中之火也，陰中無(wú)陽(yáng)，則氣不能化，所以水道不通，溢而為腫”，命門(mén)火衰不能生土，脾陽(yáng)不足不能制水，亦可進(jìn)一步加重水腫。因此溫陽(yáng)利水重在溫脾腎之陽(yáng)，以達(dá)到先后天共生互養(yǎng)，水腫自消。水為陰邪得陽(yáng)則解，故治以金匱腎氣丸加減，常用制附片、肉桂、桂枝、巴戟天、肉蓯蓉、仙茅、淫羊藿等。

2.3 健脾利水癥見(jiàn)顏面、四肢浮腫，面色蒼白，身重肢沉，納呆便溏，腹脹尿少，疲乏無(wú)力，苔白脈弱。病程稍長(zhǎng)，僅有脾虛表現(xiàn)者宜健脾利水?！兜は姆ā吩弧八[因脾虛不能治水，水漬妄行”，此言脾虛可導(dǎo)致水腫，治以五皮飲、五苓散、胃苓湯加減。常用黨參、白術(shù)、陳皮、白扁豆、茯苓、澤瀉、豬苓、桂枝等。

2.4 活血利水癥見(jiàn)全身浮腫日久，反復(fù)發(fā)作，面色晦暗或黧黑，腹部青筋暴露，肌膚甲錯(cuò)無(wú)華，舌紫暗或有瘀點(diǎn)，脈沉澀。證屬瘀血內(nèi)阻，治宜活血利水，水液內(nèi)停或水腫日久亦多伴瘀血阻滯。如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰“孫絡(luò)水溢，則經(jīng)有留血”；唐容川言“血化為水而腫”，“水病則累血”，可見(jiàn)血可病水，水病日久可加重血瘀。治以桃紅四物湯加減。常用丹參、川芎、桃仁、紅花、益母草、澤蘭、白茅根等。

2.5 行氣利水癥見(jiàn)長(zhǎng)期水腫不消，活動(dòng)后加重，胸悶，腹脹，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈滑。證屬氣滯水腫，治宜行氣利水，陳修園云“氣滯水亦滯”，氣行則水行，氣滯則水停，水停日久可引起氣滯。因此行氣利水可氣水兼顧，使氣行水消。治以大橘皮湯，木香流氣飲加減。常用柴胡、廣木香、枳殼、厚樸、大香附、佛手、腹皮、白茅根等藥物。

2.6 通腑利水癥見(jiàn)全身浮腫，脘腹痞滿(mǎn)，腹痛拒按，按之硬，苔黃燥或焦黑燥裂，脈沉實(shí)。證屬六腑氣機(jī)不通，腑氣阻滯，治宜通腑利水。五臟藏而不瀉，六腑瀉而不藏，六腑藏而不泄則腑氣不通，氣機(jī)逆亂，水道不通，津液代謝失常，而發(fā)水腫。故可通腑以調(diào)暢氣機(jī)，疏通水道，津液循經(jīng)而行則水腫自消。以大承氣湯加減，常用大黃、厚樸、枳實(shí)、制附片、車(chē)前子、益母草、白茅根、砂仁、白術(shù)等。

2.7 燥濕利水癥見(jiàn)浮腫，脘腹痞滿(mǎn)，噯氣吞酸，身重體困，舌苔白膩而厚，脈緩。證屬濕邪困脾，治宜燥濕利水?！端貑?wèn)·至真要大論》曰“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾”。脾喜燥惡濕，濕邪困脾，脾氣壅滯，不能治水，水濕泛濫，泛溢肌膚，出現(xiàn)水腫。治以平胃散加減，常用蒼術(shù)、白術(shù)、厚樸、陳皮、茯苓、白茅根、澤瀉、佩蘭、砂仁等。

2.8 宣肺利水癥見(jiàn)眼瞼及頭面先腫，繼則波及四肢及全身，來(lái)勢(shì)迅速，伴發(fā)熱惡風(fēng)，肢節(jié)酸楚，小便不利等，證屬風(fēng)水泛濫，肺宣發(fā)肅降失常，水溢肌膚者宜宣肺利水，《素問(wèn)》中提出“開(kāi)鬼門(mén)”以治療水腫。“開(kāi)鬼門(mén)”即宣肺利水?！兜は姆ā吩弧八畾庠诒?，可汗”；《金匱要略》曰“風(fēng)氣相搏，身體洪腫，汗出乃愈”。此皆言宣肺發(fā)汗可利水。偏于風(fēng)熱者伴咽喉腫痛，舌質(zhì)紅，苔黃，脈浮數(shù)；偏于風(fēng)寒者見(jiàn)惡寒，咳喘，舌苔薄白脈浮滑或緊。治以越婢加術(shù)湯加減。若偏于風(fēng)熱者加黃芩、桔梗、射干清熱解毒利咽；偏于風(fēng)寒者加蘇葉、桂枝以宣肺散寒祛風(fēng)；咳嗽、痰多者加陳皮、葶藶子、蘇子、枇杷葉以止咳化痰降氣行水。

上治八法標(biāo)本兼顧，臟腑并重，依據(jù)經(jīng)絡(luò)相通，氣血相依，陰陽(yáng)相助，從陰、陽(yáng)、氣、血等方面嚴(yán)格辨證運(yùn)用“利、補(bǔ)”之法治水。劉師認(rèn)為在運(yùn)用“補(bǔ)、利”之法時(shí)必須嚴(yán)格辨明證候，做到利不能太過(guò)，補(bǔ)不能太壅，因水為陰邪，得陰則助，得陽(yáng)則解，因此在治療水腫中劉師注重溫陽(yáng)藥物的應(yīng)用且慎用補(bǔ)陰、滋陰之藥物；同時(shí)在水腫治療早期，水腫尚未緩解之時(shí)也要慎用收澀之藥物，以防閉門(mén)留寇。在補(bǔ)利同時(shí)從絡(luò)論證，辨通經(jīng)絡(luò)，防病傳變，以做到未病先治。

3 中西醫(yī)結(jié)合，相得益彰

劉師認(rèn)為治療難治性腎性水腫應(yīng)燮理五臟，兼顧氣、血、水。因難治性水腫病因多復(fù)雜，多由臟器虛損且同時(shí)多夾雜氣虛、氣滯、血瘀及六淫邪氣，依據(jù)辨證，結(jié)合癥狀，急則以利尿?yàn)橹?，兼以補(bǔ)益、活血、理氣；緩則以利尿、補(bǔ)益、活血、理氣同時(shí)兼顧，以達(dá)到標(biāo)本兼顧，水腫得消。糖尿病腎病（Ⅴ期）表現(xiàn)為重度水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥者，單用西醫(yī)治療水腫難消，可采用中西結(jié)合治療。依據(jù)中醫(yī)辨證論治糖尿病腎?。á跗冢┓謱俨煌淖C型，脾腎陽(yáng)虛，水濕內(nèi)停較多見(jiàn)，故治健脾溫陽(yáng)，利水化濕為主兼以理氣活血，排毒泄?jié)嵋赃_(dá)到利尿不傷正，消補(bǔ)兼施、濕瘀同化之功效。常用健脾溫陽(yáng)以黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、山藥、仙茅、淫羊藿、大云、巴戟天、菟絲子為主，利水化濕以茯苓、豬苓、白茅根、車(chē)前子、大腹皮、石韋、萆薢、砂仁為主，理氣活血以陳皮、廣木香、丹參、川芎、三七、益母草為主，排毒泄?jié)嵋陨簏S、蒲公英、魚(yú)腥草、土茯苓、生龍骨、生牡蠣等。其中茯苓、豬苓、白茅根、車(chē)前子、大腹皮具有明顯的利水消腫作用，且利水不傷正；仙茅、淫羊藿、大云、巴戟天等可溫腎助陽(yáng)，協(xié)助利水，因水為陰邪，得陽(yáng)則解；土茯苓、萆薢合用既能滲利濕濁，又能化濕濁，以達(dá)到敗毒祛邪，不傷元?dú)狻，F(xiàn)代藥理研究黃芪有消除蛋白尿，利水，提高組織的抗缺氧能力，對(duì)機(jī)體免疫功能起雙向調(diào)節(jié)性效應(yīng)，可提高機(jī)體免疫力，減輕機(jī)體免疫損失，促進(jìn)疾病修復(fù)，減少呼吸道感染發(fā)病。魚(yú)腥草［1］可減少免疫復(fù)合物沉積，從而減輕由于免疫復(fù)合物沉積而造成的腎小球基底膜結(jié)構(gòu)損傷和電荷性質(zhì)的改變，減少尿蛋白的排出，減輕腎臟損傷、延緩腎臟病理慢性進(jìn)展的作用。大黃可清熱解毒、活血通絡(luò)，瀉下逐瘀，藥理研究表明［2］大黃在治療慢性腎功能衰竭時(shí)可降低血肌酐、尿素氮，減輕癥狀，糾正貧血等療效。劉師認(rèn)為黃芪、山藥、土茯苓、萆薢、石韋、魚(yú)腥草、白茅根合用有較好的降低蛋白尿利水消腫作用，同時(shí)在配合丹參、川芎、三七等活血藥物效果更佳，因活血化瘀藥具有改善微循環(huán)及降血脂的作用，可改善血液流變學(xué)特征，從而改善腎臟血液循環(huán)，對(duì)腎臟具有活化保護(hù)作用。

綜上所述，劉春瑩主任醫(yī)師博采各家所長(zhǎng)，提出獨(dú)到見(jiàn)解，重視氣、血、水三者之間的調(diào)治，從補(bǔ)氣、溫陽(yáng)、健脾、活血、行氣、通腑、燥濕、宣肺八方面論治，以達(dá)到“開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府，去菀陳莝”使水腫得消，療效明顯。（作者系2009級(jí)碩士研究生）

［1］鐘瑜.魚(yú)腥草注射液對(duì)腎病大鼠尿蛋白及TGF-β1的影響［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2005，14（8）：766-767.

［2］李孜.大黃治療慢性腎功能衰竭的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2004，4 （7）：468-473.