童存存

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院（上海 200032）

周端教授從“瘀”論治心血管病經(jīng)驗(yàn)

童存存

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院（上海 200032）

血瘀 心血管病 周端 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

心血管疾病是嚴(yán)重危害人類健康和生命的常見病、多發(fā)病。隨著社會的老齡化，生活方式和膳食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率、死亡率逐年升高，是全人類面臨的公共衛(wèi)生問題。“瘀”是臨床十分常見的證候之一，廣泛存在于心血管疾病中，對血瘀證的深入研究于本病的防治具有深遠(yuǎn)的意義。近年來，活血化瘀法已經(jīng)成為治療各種心血管疾病的一種重要方法。周端教授系上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師、上海市著名中醫(yī)師，行醫(yī)治學(xué)30余載，學(xué)貫中西，醫(yī)術(shù)精湛，尤其在診治心血管病方面造詣?lì)H深，從“瘀”論治心血管病更是匠心獨(dú)具。茲將吾師經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗讀者。

1 病因病機(jī)，辨治要點(diǎn)

“瘀”，《說文》云“積血也”。包括血瘀和瘀血，前者系指血液運(yùn)行不暢，甚至停滯不行，壅遏于經(jīng)脈之內(nèi)，或血行脈外，不能及時(shí)消散和排出體外，而瘀積于臟腑、膜原、筋脈、肌腠之中導(dǎo)致的病理狀態(tài)，屬于病機(jī)學(xué)概念；后者是指體內(nèi)血液停積而形成的病理產(chǎn)物，亦是致病因素，故屬于病因?qū)W概念。二者?；橐蚬侨梭w血運(yùn)失常的病理反映。周師認(rèn)為，心血管病血瘀證的病因病機(jī)主要有以下8個(gè)方面。（1）氣虛血瘀。由于年老臟器虛衰，或勞倦久病等導(dǎo)致氣虛，而氣為血帥，氣虛推動(dòng)無力，則血行不暢而瘀滯。即王清任所言“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)血管，血管無氣，必停留而瘀”。（2）陰虛血瘀。陰虛則津液虧耗，營血虛少，使血行澀滯而成瘀。《讀醫(yī)隨筆》有云“陰虛必血滯”。（3）氣滯血瘀。氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血凝。肝氣不舒，疏泄失常，氣機(jī)郁滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，脈絡(luò)不利而致瘀。與“氣有一息不運(yùn)，血有一息不行”的理論相吻合。（4）寒凝血瘀。脾腎陽虛，陰寒內(nèi)生，或寒邪入侵，寒性收引，寒凝脈中，而血得溫則行，得寒而澀，故而瘀滯。正如《靈樞·痛疽》所云“寒客于經(jīng)脈之中則血泣，血泣則不通”。（5）痰濁血瘀。因平素飲食不節(jié)，肥甘厚味，損傷脾胃，或勞倦傷脾，以致脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，聚集成痰，或腎虛不能化氣行水，水泛為痰，痰阻血絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢而成痰濁夾瘀。張山雷有言“痰涎積于經(jīng)隧則絡(luò)中之血必滯”。（6）熱結(jié)血瘀。熱邪傷絡(luò)，迫血妄行，血溢脈外而成瘀，或熱邪煎熬營血，血澀而成瘀。即《醫(yī)林改錯(cuò)》所云“血受熱則煎熬成塊”。（7）久病致瘀。久病不愈，傷及血絡(luò)，血脈不暢，而致血瘀。正是“百日久恙，血絡(luò)必傷”。（8）多咸致瘀。咸味所致，因咸主凝血?！端貑枴の宀厣伞菲涊d “是故多食咸，則脈凝泣而變色”。

周師認(rèn)為，首先，無論因瘀致病，亦或因病致瘀，心血管病無不與“瘀”相關(guān)，正如《素問·痹論》篇所云“心痹者，脈不通”；故從“瘀”論治應(yīng)貫穿始終，辨證精當(dāng)，“知犯何逆，隨證治之”，“有余瀉之，不足補(bǔ)之”以免犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒。其次，強(qiáng)調(diào)病證結(jié)合，中西合參，遵循中醫(yī)“同病異治”、“異病同治”的總則，“法隨證立”、“方從法出”，靈活施治，可獲事半功倍之效。最后，善用蟲類藥，常用地龍、全蝎、水蛭等動(dòng)物類藥物，搜剔痼結(jié)之瘀，正如唐容川《血證論》中論述“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，非尋常行血之品所能治也，故用諸蟲嚙血之物，以消蝕干血”。另外，周師還注重辨舌驗(yàn)脈，望肌膚，中醫(yī)診療特色同現(xiàn)代檢查結(jié)果相結(jié)合，屢試屢驗(yàn)。

2 辨病論治，各有主證

2.1 心絞痛（氣虛血瘀） 冠心病心絞痛屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”、“心痛”范疇，基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，治療應(yīng)標(biāo)本兼治。周師認(rèn)為，氣虛血瘀是心絞痛的基本病理基礎(chǔ)。中老年人，臟腑漸衰，又心主血脈，血賴心氣推動(dòng)，心氣不足，無力推動(dòng)血脈運(yùn)行，則血流緩慢，血脈瘀阻，心脈不通，不通則痛，發(fā)為本病。正如《靈樞·經(jīng)脈》所云“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流”，故而“疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)”，治宜補(bǔ)氣活血。若“專用補(bǔ)氣者，氣愈補(bǔ)而血愈瘀”、“單用活血藥，只能氣愈耗而血愈枯”，依據(jù)“虛則補(bǔ)之，菀陳則除之”的原則，多選用黃芪、黨參、炒白術(shù)、丹參、川芎、當(dāng)歸、赤芍等藥物，補(bǔ)其不足，損其有余，方可藥專力宏。

2.2 高血壓?。柨貉觯?高血壓病屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”、“頭痛”范疇。周師認(rèn)為，陽亢血瘀是本病根本病機(jī)，并提出活血潛陽治療大法。高血壓病主要涉及心、肝、腎諸臟，致病因素作用于機(jī)體導(dǎo)致肝腎陰陽失調(diào)，氣血逆亂，引發(fā)本病。肝腎陰虛，則陽無所制而亢于上，故常見頭暈、頭痛等癥。陰虛陽亢，虛火內(nèi)灼，煎熬營血，血行澀滯，則致血瘀。多選用天麻、鉤藤、丹參、川芎、葛根、當(dāng)歸、赤芍、夜交藤、益母草等藥平肝潛陽、活血化瘀。本病起病緩慢、病程長、并發(fā)癥多，治療本病之大法遠(yuǎn)不止于單純意義上的降壓，而是通過調(diào)整陰陽，疏通血脈，從根本上解除引起該病的病理因素，使人體達(dá)到“陰平陽秘”、“氣血和平”的最佳狀態(tài)。

2.3 高脂血癥（痰濁血瘀） 高脂血癥中醫(yī)謂之“血中之痰濁”。周師認(rèn)為，高脂血癥常以痰濁血瘀為主要病機(jī)。隨著人們生活條件的改善，長期嗜食肥甘，加之多坐少動(dòng)，則脾失健運(yùn)，聚濕成痰，痰阻脈絡(luò)，而致痰濁夾瘀，僅以祛痰則瘀血難除，單以逐瘀又痰濁難化，只有二者兼顧，祛痰以助活血，逐瘀以利化痰，痰瘀同治方可切中病機(jī)。臨床多見胸脘痞悶，體胖多痰，身體困重，舌苔濁膩，舌紫黯或有瘀點(diǎn)，脈澀或滑等癥，多選用陳皮、半夏、膽南星、石菖蒲、瓜蔞、薤白、丹參、川芎、赤芍、郁金等藥化痰活血通絡(luò)。“脾為生痰之源”故常配黃芪、黨參、茯苓等藥健脾益氣，以絕生痰之源。

總之，病證結(jié)合，衷中參西，切中病機(jī)，遣方用藥，乃可精當(dāng)。

3 病案舉例

王某，女性，72歲，主訴陣發(fā)性胸悶、胸痛反復(fù)發(fā)作20年，加重1周。癥見陣發(fā)性胸悶、胸痛，每日發(fā)作2～3次，每次持續(xù)2～5min，常于勞累或情緒激動(dòng)后加重，休息后緩解，氣短、乏力，動(dòng)則加重，納差，眠可，大便不暢，小便調(diào)，舌紫暗，苔薄白，脈細(xì)澀。發(fā)作時(shí)ECG示：竇性心律，ST段V4～V6呈水平下移0.05～0.1 mV，T波倒置。心肌酶譜、肌鈣蛋白均正常。西醫(yī)診斷：冠心?。ㄐ慕g痛）。中醫(yī)診斷：胸痹（氣虛血瘀）。入院后給予西醫(yī)常規(guī)治療，同時(shí)配合中醫(yī)益氣活血化瘀治療，處方：黃芪30g，黨參15g，瓜蔞皮 30g，炒白術(shù) 30g，茯苓 15g，當(dāng)歸 12g，丹參 30g，川芎15g，水蛭 6g，郁金 15g，赤芍 15g，葛根 30g，甘草 6g，谷芽、麥芽各30g。煎汁400mL早晚分服。治療2周后，患者胸悶、胸痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但仍覺氣短、乏力，納谷不香，舌淡暗，苔薄白，脈細(xì)弱。ECG示竇性心律，ST段V4～V6無明顯下移，T波低平。原方基礎(chǔ)上改黃芪60g，增強(qiáng)補(bǔ)氣效果，加淮山藥30g，焦神曲15g，健脾消導(dǎo)。治療2周后，患者胸悶、胸痛癥狀基本消失，無明顯氣短、乏力，納可，眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈沉弦。ECG示大致正常心電圖。出院后隨訪半年，上癥無復(fù)發(fā)。

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