付 慧 孫軼秋

南京中醫(yī)藥大學(xué)（江蘇南京210000）

小兒哮喘屬中醫(yī)學(xué) “咳嗽”、“哮證”、“喘證”、“痰飲”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為患兒除有標(biāo)實(shí)癥狀外，多有臟腑氣血不足的癥狀，累及臟腑肺、脾、腎，多為陰盛陽(yáng)虛，痰飲伏肺而引起，以陽(yáng)虛為本，痰瘀為標(biāo)?；純憾嘤邢忍觳蛔?，后天失養(yǎng)，機(jī)體虛弱，腠理疏松，衛(wèi)氣不固，不能適應(yīng)外界氣候環(huán)境變化，易為外邪侵襲，首先犯肺，若反復(fù)發(fā)作可波及脾腎，脾虛則運(yùn)化失調(diào)，積液成痰，痰阻氣道則呼吸不利；而腎為先天之本，主納氣，攝納失調(diào)則氣不歸根，從而三臟功能失調(diào)，因此正虛是本病的主要矛盾。

1 病因病機(jī)

患兒體質(zhì)較弱，易受外邪侵襲，稟賦不足可導(dǎo)致哮喘的發(fā)生。《保嬰撮要·作喘》云“哮喘…多因脾肺氣虛，腠理不密，外邪所乘，真氣虛而邪氣實(shí)者多”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為哮喘發(fā)生的主要原因是體內(nèi)有伏痰，而伏痰產(chǎn)生的主要原因是素體肺脾腎功能不足。李明等［1］認(rèn)為小兒哮喘緩解期的表現(xiàn)以正虛為主，主要涉及臟腑為肺脾腎三臟，小兒肺臟嬌嫩，脾常不足，腎常虛，人體水液的正常代謝為肺脾腎三臟所司，肺為水之上源，脾胃為水谷之海而主運(yùn)化水谷精微，腎主水，若三臟功能失調(diào)，則水液代謝失調(diào)，痰濁內(nèi)生，成為哮喘的夙根，遇外邪等引觸而發(fā)。所以哮喘緩解期治療多從肺脾腎著手，以扶正為主。江霞等［2］認(rèn)為哮喘乃因虛生痰致瘀，故在哮喘緩解期防治過(guò)程中要堅(jiān)持扶正與化痰祛瘀并施的原則。用自擬方防哮湯（黃芪、沙參、當(dāng)歸、蛤蚧、補(bǔ)骨脂、冬蟲(chóng)夏草、丹參、桃仁、川芎、白芥子、萊菔子、地龍、鉤藤），臨床觀察表明可明顯降低復(fù)發(fā)率。盧宏昌等［3］認(rèn)為風(fēng)為百病之長(zhǎng)，風(fēng)寒、風(fēng)熱之邪侵入人體，首先犯肺，而肺的功能失調(diào)極易導(dǎo)致哮喘發(fā)作。吳兆利［4］從小兒肺與脾在生理、病理諸方面的關(guān)系出發(fā)，認(rèn)為脾胃虛弱，痰濁內(nèi)生為小兒哮喘的宿根；小兒脾胃虧虛，正氣不足，易感外邪，誘發(fā)哮喘。李雪瑩等［5］認(rèn)為小兒哮喘的發(fā)作根本在腎，其基本病機(jī)為腎陽(yáng)不足或相對(duì)不足，且這一病機(jī)始終貫穿整個(gè)病程，發(fā)作期及緩解期都應(yīng)注意對(duì)腎的治療。

2 辨證論治

小兒哮喘緩解期多以肺脾腎三臟陰陽(yáng)失調(diào)為主，因此扶正固本對(duì)于哮喘緩解期治療非常重要。

2.1 從腎論治腎為先天之本，五臟之根，腎虛多為先天稟賦不足，或后天因病所傷而致。曹宏［6］認(rèn)為，哮喘無(wú)論緩解期或發(fā)作期都有不同程度的腎虛存在，尤其是腎陽(yáng)虛，提出補(bǔ)腎培元為治療小兒反復(fù)發(fā)作性哮喘的治本之法。周兆山等［7］認(rèn)為哮喘為病其標(biāo)在肺，其本在腎，哮喘的發(fā)病規(guī)律和特點(diǎn)與腎虛有關(guān)。并提出“腎虛質(zhì)”的概念，認(rèn)為從補(bǔ)腎立法，進(jìn)行辨體質(zhì)施治，這才是哮喘緩解期中醫(yī)藥防治的上上之策。黎經(jīng)蘭［8］在臨床上主要以七味都?xì)馔柩a(bǔ)腎納氣，并根據(jù)病情加用溫腎補(bǔ)陽(yáng)之藥如鹿茸、冬蟲(chóng)夏草、紫河車(chē)、蛤蚧、核桃仁等治療哮喘緩解期患兒38例，結(jié)果臨床控制19例，顯效16例，無(wú)效3例，總有效率92%。

2.2 從肺論治肺主氣，司呼吸，氣虛則衛(wèi)表不固，自汗，易為外邪所侵，或因氣候變化不能適應(yīng)，而發(fā)哮喘。治宜補(bǔ)肺固衛(wèi)，益氣定喘。王明明等［9］認(rèn)為小兒肺常不足，易感觸風(fēng)邪，反復(fù)發(fā)生呼吸道感染，風(fēng)邪引動(dòng)伏痰，致哮喘反復(fù)發(fā)作，用玉屏風(fēng)散為主預(yù)防哮喘，以補(bǔ)肺益氣，充實(shí)肌表，使外有所衛(wèi)，風(fēng)邪難以乘隙感觸。姚麗群等［10］用小阿膠湯治療哮喘緩解期，用阿膠滋陰潤(rùn)肺，配烏梅補(bǔ)肺氣，蘇葉既可散肺中之寒，又不使阿膠、烏梅收斂太過(guò)。通過(guò)補(bǔ)肺固表，哮喘發(fā)作次數(shù)減少。閔亮等［11］認(rèn)為，補(bǔ)益肺氣能提高機(jī)體的免疫功能，增強(qiáng)呼吸道黏膜的屏障作用，從而減少或減輕哮喘的發(fā)作。

2.3 從脾論治脾為后天之本，主運(yùn)化，脾失健運(yùn)，精微難化，各臟腑濡養(yǎng)不佳，機(jī)體御病能力下降，成為哮喘發(fā)作的內(nèi)在因素之一。于作洋［12］總結(jié)劉弼臣教授治療小兒哮喘的經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)調(diào)理脾胃亦有助于補(bǔ)腎，主張?jiān)谙l(fā)作緩解后應(yīng)長(zhǎng)期服用加味二陳湯，以健脾化痰，遠(yuǎn)期療效好。張潔等［13］從脾胃論治支氣管哮喘，認(rèn)為緩解期補(bǔ)虛治本為要，健運(yùn)脾胃為先，補(bǔ)益脾氣，上可蔭肺，下可制水，臨床常用黃芪六君子湯加減，可明顯減少哮喘的復(fù)發(fā)。其治療哮喘緩解期85例，治療組均口服黃芪六君子湯方：黃芪、黨參、黃精、茯苓、白術(shù)、五味子、百合、山茱萸肉、法半夏、陳皮、桔梗、桃仁、白僵蠶、牡蠣、甘草；對(duì)照組口服玉屏風(fēng)顆粒，治療3個(gè)月后隨訪1年，結(jié)果治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.4 肺腎同治肺為氣之主，腎為氣之根，肺主呼氣，腎主納氣，腎中精氣不足，攝納無(wú)權(quán)則氣浮于上；肺虛日久及腎，則腎不納氣，動(dòng)則氣喘。邢向暉等［14］認(rèn)為，哮喘緩解期肺、脾、腎三臟不足為根本，尤以肺、腎二臟虛損為主，確立“補(bǔ)腎培元、益氣固表”為治療大法。其將90例哮喘緩解期患兒隨機(jī)分為3組，分別給予防哮顆粒（中藥治療組）、固本咳喘片（中成藥對(duì)照組）口服，普米克都保（西藥對(duì)照組）霧化吸入，觀察患兒用藥前后主要癥狀、體征、呼吸道感染次數(shù)、肺功能的變化及對(duì)患兒氣道炎性因子、免疫因子的影響，并統(tǒng)計(jì)3組之間的療效。結(jié)果顯示，中藥治療組在減輕患兒主要癥狀、體征，減少感冒次數(shù)等方面優(yōu)于兩對(duì)照組，在改善肺功能方面與西藥對(duì)照組的療效相近，而明顯優(yōu)于中成藥對(duì)照組，并能降低哮喘緩解期患兒血清中炎性因子含量，抑制氣道慢性炎癥反應(yīng)，提高IgA、IgG、IgM 水平，增強(qiáng)患兒免疫力。

2.5 肺脾同治“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，痰是哮喘之根本，只有脾健才能杜絕生痰之源、脾健則化源充足，改善機(jī)體免疫功能、減少哮喘發(fā)作，最終達(dá)到完全控制哮喘的目的。李向東等［15］采用健脾益肺口服液（黨參、白術(shù)、雞內(nèi)金各9 g，茯苓、山藥、白扁豆、黃精各 10g，黃芪、丹參各 15g，陳皮 6g，防風(fēng) 3g），每日 3次，每次10 mL，連服3個(gè)月為1個(gè)療程，治療哮喘緩解期50例，對(duì)照組30例服用酮替酚治療，結(jié)果治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

2.6 脾腎同治脾為后天之本，腎為先天之本，理脾以制生痰之源，補(bǔ)腎以固氣之根。脾虛者方用六君子湯加減，腎陰虛者用六味地黃丸等加減，腎陽(yáng)虛者用腎氣丸等加減。

2.7 肺脾腎三臟同治哮喘是由于痰飲留伏，遇誘因而發(fā)。發(fā)作時(shí)痰氣交阻，肺氣失于肅降，表現(xiàn)為邪實(shí)之證，反復(fù)發(fā)作氣陰耗損，肺、脾、腎漸虛，緩解期則表現(xiàn)為肺、脾、腎三臟俱虛的癥狀。李貴才等［16］認(rèn)為，哮喘久發(fā)，必導(dǎo)致肺、脾、腎三臟虧損，臨床觀察治療組應(yīng)用參蛤河車(chē)散（人參、蛤蚧、紫河車(chē)粉）防治哮喘，對(duì)照組予酮替芬口服，3個(gè)月后比較兩組用藥前后外周血嗜酸細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)、呼氣峰流速，結(jié)果示治療組均優(yōu)于對(duì)照組。劉仁慧等［17］認(rèn)為，哮喘緩解期治療宜肺、脾、腎三臟并補(bǔ)，可充分改善哮喘患者的過(guò)敏體質(zhì)，提高機(jī)體的免疫力和氣道的防病能力，徹底消除氣道炎癥，從而達(dá)到預(yù)防哮喘發(fā)作的目的，這樣才能更好地達(dá)到緩解期的系統(tǒng)治療-治本的作用。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“久病入絡(luò)為血瘀”，《丹溪心法》亦云“痰夾瘀血礙氣而病”。本病宿痰內(nèi)伏，壅于氣道，氣壅而血瘀，即有痰必會(huì)有瘀；哮喘反復(fù)發(fā)作，日久肺脾必虛，氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，而致氣虛血瘀。因此有些醫(yī)家認(rèn)為活血化瘀對(duì)于小兒哮喘緩解期的治療也起著極大的作用，孫紅梅［18］使用自擬方：川芎、赤芍、當(dāng)歸、核桃仁、柴胡、紅花、白術(shù)、枸杞子、枳殼、黃芪、太子參、茯苓、牛膝、補(bǔ)骨脂為基礎(chǔ)方，合必可酮治療小兒哮喘100例，總有效率達(dá)90%。

3 現(xiàn)狀及展望

近年來(lái)隨著醫(yī)療生活水平的提高，越來(lái)越多的人重視疾病的防治，也越來(lái)越重視哮喘緩解期的預(yù)防。西藥對(duì)于小兒哮喘緩解期的治療因其長(zhǎng)期使用產(chǎn)生的副作用以及治療效果并不理想，使得中醫(yī)對(duì)于防治兒童哮喘方面逐漸展現(xiàn)出其優(yōu)勢(shì)和特色，也積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，但也存在一些問(wèn)題：（1）對(duì)于小兒哮喘緩解期的中醫(yī)治療缺乏系統(tǒng)的治療標(biāo)準(zhǔn)及理論依據(jù)；（2）沒(méi)有安全的值得推廣的公認(rèn)的中藥方劑；（3）對(duì)于小兒哮喘緩解期的中醫(yī)治療仍處于理論指導(dǎo)階段，缺乏試驗(yàn)性的研究。今后應(yīng)大力發(fā)展小兒哮喘緩解期的臨床研究，充分發(fā)揮中醫(yī)藥整體調(diào)節(jié)和辨證論治的優(yōu)勢(shì)，達(dá)到控制哮喘發(fā)作，增強(qiáng)患兒體質(zhì)，提高患兒的生存質(zhì)量和哮喘緩解率，豐富和規(guī)范哮喘復(fù)發(fā)的中醫(yī)藥方案。

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