張 秀

（長(zhǎng)春市朝陽(yáng)區(qū)富鋒鎮(zhèn)醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130103）

闌尾（vermiform appendix）為一條細(xì)長(zhǎng)的盲管，形狀如蚯蚓，又被稱為蚓突[1]。闌尾上端與盲腸后內(nèi)側(cè)壁連通，下端游離，一般長(zhǎng)約7～9cm。闌尾伸展的位置一般較不固定，以噴位者較多見(jiàn)，其次是盲腸后位及盲腸下位，回腸前位和后位比較罕見(jiàn)[2]。由于三條結(jié)腸帶最后都匯集到闌尾的根部，沿結(jié)腸帶向下追蹤，是尋找闌尾的較可靠方法。闌尾根部的體表投影：通常在臍與右髂前上棘連線的中外1/3交界處，此點(diǎn)稱麥克伯尼（Mcburney）點(diǎn)。發(fā)生急性闌尾炎時(shí)，此點(diǎn)有壓痛[3]。長(zhǎng)春市朝陽(yáng)區(qū)富鋒鎮(zhèn)醫(yī)院從2008年4月至2010年4月通過(guò)在超聲診斷下行急性闌尾切除術(shù)，術(shù)后療效令人滿意。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

82例患者分布于不同年齡，最小患者年齡5歲，最大患者68歲。平均年齡30歲，男51例，女31例。來(lái)診患者出現(xiàn)不同程度的右下腹疼痛，并伴有惡心、嘔吐，嚴(yán)重者按壓時(shí)出現(xiàn)疼痛劇烈，腹肌緊張。借助于超聲診斷，并根據(jù)其癥狀、體征，以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。其中急性單純性闌尾炎50例；急性闌尾炎闌尾腔內(nèi)糞石梗阻5例；闌尾周?chē)撃[15例；闌尾穿孔12例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹部超聲診斷

患者選取仰臥位，通過(guò)腹部探查對(duì)其進(jìn)行診斷，顯示如下：急性單純性闌尾炎其典型表現(xiàn)為闌尾略增粗，內(nèi)部回聲變低并且欠均勻，縱切時(shí)呈“粗蚯蚓狀”橫切呈“靶形”，主要反映了闌尾粘膜的水腫，壞死性改變；急性闌尾炎闌尾腔內(nèi)糞石梗阻可見(jiàn)闌尾增粗變大，形態(tài)欠規(guī)則，回聲欠均勻，內(nèi)部可測(cè)及“結(jié)石”樣強(qiáng)光團(tuán)，后方伴有聲影；當(dāng)闌尾炎形成膿腫時(shí)，超聲可在局部測(cè)及一個(gè)非均質(zhì)性低回聲團(tuán)塊，輪廓可辨識(shí)，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)部回聲高低不均勻；闌尾穿孔引起局限性或彌漫性腹膜炎時(shí)，超聲可于右下腹測(cè)及非均質(zhì)性囊實(shí)混合性包塊，可測(cè)及稱之為“咖啡豆”的征象[4]。

1.2.2 手術(shù)方法

手術(shù)采用硬脊膜外麻醉，麻醉成功后，患者取平臥位，常規(guī)皮膚消毒，鋪無(wú)菌巾單。取麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口或橫切口，長(zhǎng)約4.0cm，逐層進(jìn)腹。尋找闌尾，有些患者闌尾在切口下，很容易顯露，沿結(jié)腸帶向盲腸頂端追蹤，就會(huì)找到闌尾。如未能找到闌尾，考慮可能為闌尾位于盲腸后，探查盲腸后方，或者剪開(kāi)盲腸外側(cè)腹膜，將盲腸向內(nèi)翻即可顯露位于盲腸后方的闌尾。處理闌尾系膜，用闌尾鉗鉗夾闌尾系膜，不要直接鉗夾闌尾，提起闌尾顯露系膜。如系膜菲薄，可以使用血管鉗貼闌尾根部一次性將闌尾系膜集束結(jié)扎，包括闌尾血管在內(nèi)，再剪斷系膜;如闌尾系膜肥厚或較寬，應(yīng)分次鉗夾、切斷結(jié)扎或縫扎系膜。要確保闌尾系膜結(jié)扎結(jié)實(shí)。闌尾根部處理，在距盲腸0.5cm處，用鉗輕輕將闌尾夾起后用絲線或腸線把闌尾結(jié)扎，再位于結(jié)扎線遠(yuǎn)端0.5cm處切斷闌尾，并用碘酒、酒精涂擦處理殘端。在盲腸壁上縫荷包線把闌尾殘端埋入。在無(wú)張力下再將系膜綁扎在盲腸端縫線下覆蓋加固。最后，探查腹腔，如未見(jiàn)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)器械及敷料，確定無(wú)誤后，逐層縫合切口，術(shù)畢，傷口常規(guī)消毒，包扎傷口。闌尾周?chē)撃[，如闌尾膿腫尚未破潰穿孔時(shí)應(yīng)按急性化膿性闌尾炎處理。如闌尾穿孔，膿腫擴(kuò)大，無(wú)局限趨勢(shì)，采用右下腹經(jīng)腹直肌切口，便于術(shù)中探查和確診，清除腹腔內(nèi)膿液，沖洗腹腔，并根據(jù)實(shí)踐情況放置腹腔引流，處理畢，切除闌尾，方法同前。闌尾穿孔，如闌尾顯露容易，也應(yīng)將闌尾切除，闌尾根部完整施以單純結(jié)扎。術(shù)后返回病房，行醫(yī)囑。手術(shù)術(shù)程順利，手術(shù)過(guò)程中出血量少，麻醉較滿意。

2 結(jié) 果

82例急性闌尾炎在彩超引導(dǎo)下手術(shù)獲得成功，手術(shù)時(shí)間40～120min，平均手術(shù)時(shí)間55min，術(shù)中出血量25～200mL，術(shù)中平均出血量70mL，術(shù)后住院時(shí)間7d。無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。術(shù)后囑患者平臥，術(shù)后禁食，排氣后給予流質(zhì)飲食，術(shù)后2d給予半流質(zhì)飲食，如48h沒(méi)有排氣，給予對(duì)癥治療。術(shù)后觀察傷口，如滲出較少每天換藥1次，術(shù)后4d拆線。術(shù)后有5例出現(xiàn)切口感染。表現(xiàn)為：術(shù)后2～3d體溫升高至39℃持續(xù)不降，切口出現(xiàn)脹痛或跳痛，局部伴有紅腫、壓痛。于波動(dòng)處拆除縫線，引出膿液，放置引流管，定期消毒換藥，患者終好轉(zhuǎn)出院，出院后隨訪，未見(jiàn)不適癥狀。

3 討 論

急性闌尾炎是闌尾的急性炎癥，是比較常見(jiàn)的腹部外科疾病[5]。大多數(shù)闌尾炎患者如能及時(shí)就醫(yī)，都能得到良好治療，避免出現(xiàn)更嚴(yán)重的癥狀，如闌尾穿孔，出現(xiàn)化膿性炎癥，引起整個(gè)腹腔炎癥。再如，沒(méi)有引起足夠重視或處理不當(dāng)，就會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥。至今，急性闌尾炎仍有0.1%～0.5%的病死率。急性闌尾炎可發(fā)生在任何年齡段，但主要以青壯年多見(jiàn)，20～30歲人群發(fā)病率高[6]。闌尾炎的腹痛多在上腹部、劍突下或肚臍周?chē)及l(fā)，大約經(jīng)6～8h，腹痛部位逐漸向下轉(zhuǎn)移，最后固定在右下腹并伴有惡心、嘔吐，腹脹、腹瀉或便秘，低熱、食欲不振等。患者在咳嗽、打噴嚏或按壓時(shí)，也可出現(xiàn)右下腹疼痛。隨著現(xiàn)代醫(yī)療科技的發(fā)展，超聲診斷更加提高了其適用范圍，很大程度上避免了臨床實(shí)踐過(guò)程中出現(xiàn)過(guò)的將子宮、卵巢當(dāng)作闌尾誤切的實(shí)例。

大多數(shù)急性闌尾炎一經(jīng)確認(rèn)，應(yīng)該盡早實(shí)施闌尾切除術(shù)。盡早手術(shù)就是當(dāng)闌尾炎癥處于管腔阻塞、充血水腫時(shí)切除，術(shù)后并發(fā)癥較少并且手術(shù)時(shí)間短，操作簡(jiǎn)便，減少患者的痛苦。如當(dāng)闌尾化膿穿孔后再手術(shù)，不僅操作復(fù)雜而且術(shù)后并發(fā)癥會(huì)大大增加，同時(shí)也增添了患者的痛苦。在手術(shù)過(guò)程中要注意保護(hù)切口，及時(shí)沖洗切口。手術(shù)后密切觀察切口，及時(shí)換藥，避免感染，有感染時(shí)及時(shí)引流。另外，值得注意的是，人們應(yīng)注重增強(qiáng)體質(zhì)，講究衛(wèi)生，不要受涼，飲食要有節(jié)制，切忌暴飲暴食?，F(xiàn)代人群伏案工作居多，戶外活動(dòng)較少，胃腸功能不容樂(lè)觀，應(yīng)及時(shí)治療便秘、腸道寄生蟲(chóng)也尤為注意，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣尤為重要。既往，腹部腔道性臟器內(nèi)所含的氣體對(duì)超聲束傳導(dǎo)的干擾較大，而闌尾較小且不易顯像等因素，超聲很少被用于診斷闌尾的病變。近年來(lái)隨著超聲診斷技術(shù)的發(fā)展與普及，儀器的分辨率得到很大程度上的提高，超聲對(duì)包括闌尾炎在內(nèi)的右下腹疼痛的患者進(jìn)行檢查診斷疾病起著重要的作用。超聲診斷有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)概括為顯像清晰，分辨率高，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)，彩色顯示，診斷疾病范圍廣，符合率高并可以無(wú)創(chuàng)性地重復(fù)檢查。

總之，超聲對(duì)急性闌尾炎的檢出率在不斷提高，不但可對(duì)臨床表現(xiàn)不典型的闌尾炎提供客觀的影像學(xué)依據(jù)，而且可顯示闌尾的病變部位，對(duì)手術(shù)切口的確定有很大幫助。超聲能夠?qū)崟r(shí)準(zhǔn)確地提示闌尾炎癥，周?chē)鷿B出，粘連以及闌尾周?chē)袩o(wú)膿腫等重要情況，有利于選擇個(gè)性化治療方案。超聲方法簡(jiǎn)便，無(wú)創(chuàng)傷，可適用于所有具有闌尾炎臨床表現(xiàn)的患者，具有較強(qiáng)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]胡紅書(shū),王計(jì)辰.超聲對(duì)急性闌尾炎的診斷價(jià)值[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2010,9(19):28.

[2]陳闖,李志奎,張繼彤,等.術(shù)前超聲診斷急性闌尾炎臨床類型的探討[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2005,29(5):20.

[3]顏宏.超聲診斷糞石梗阻性闌尾炎伴穿孔1例[J].中國(guó)超聲診斷雜志,2006,7(1):43.

[4]吳瑛.63例闌尾炎的超聲診斷[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2007,8(3):70.

[5]金文虎,李巧鳳,周發(fā)智.超聲診斷各型闌尾炎的臨床價(jià)值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(16):87.

[6]李傳明.手術(shù)治療急性闌尾炎72例臨床體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2008,6(15):88.