張家薇 彭 芳

（鄭州澍青醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南 鄭州 450064）

感染性休克的病理生理變化更為復(fù)雜，治療上也較困難，在外科臨床中多見于燒傷、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎、腹膜炎和絞窄性腸梗阻等，是常見的為重病癥[1]。2007年1月至2010年12月我們在我校教學(xué)醫(yī)院內(nèi)共收治感染性休克患者23例，現(xiàn)將這些病例進(jìn)行分析總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共23例，男 13例，女 10例；年齡在24～72歲，平均 56.7歲。其中胃十二指腸潰瘍穿孔2例，急性出血壞死性胰腺炎6例，死亡1例；絞窄性腸梗阻2例；急性化膿性膽囊炎2例；腹部外傷腸穿孔2例，死亡1例；急性梗阻性化膿性膽管炎8例，死亡 2例；肢體骨折伴感染1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組23例患者中，除了原發(fā)病灶的臨床表現(xiàn)以外，其休克癥狀均符合《外科診療常規(guī)》中有關(guān)外科感染休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生了體溫驟變，發(fā)熱時(shí)伴有寒戰(zhàn)；面色蒼白，皮膚濕冷甚至出現(xiàn)花斑；煩躁不安，神態(tài)淡漠；血壓降低，脈壓減小；心率加快，呼吸急促；尿量減少。因此確診為感染性休克。

1.3 治療

休克的治療原則以治本為主，即病因治療；控制感染，清楚原發(fā)病灶，早期進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)前準(zhǔn)備極為重要，主要措施為迅速擴(kuò)容，糾正酸中毒，應(yīng)用血管活性藥物，大量抗生素和激素的應(yīng)用，吸氧并留置導(dǎo)尿，防治彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）和多器官功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)生。搶救休克要堅(jiān)持整體觀念，各項(xiàng)措施的綜合治理對搶救休克而言十分重要。治療結(jié)果，治愈19例（83.6%），死亡4例。

2 討 論

2.1 清除原發(fā)病灶

機(jī)體遭受微生物及其毒素的刺激，免疫炎癥系統(tǒng)被激活引起全身性炎性反應(yīng)，結(jié)果導(dǎo)致微循環(huán)障礙、代謝紊亂及器官功能不全等[2-4]。因此，去除病因十分關(guān)鍵，應(yīng)當(dāng)盡早手術(shù)，清除原發(fā)病灶。筆者在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，不必刻意追求休克穩(wěn)定再實(shí)行手術(shù)，否則有延誤搶救時(shí)機(jī)的危險(xiǎn)。盡量在2h內(nèi)進(jìn)行。當(dāng)血壓有所回升，收縮壓接近12kPa或脈壓差＞4kPa或尿量有明顯增加，即可在麻醉師的配合下邊搶救休克邊手術(shù)。手術(shù)的原則為簡單有效，時(shí)間盡可能短，不強(qiáng)求徹底處理病灶。

2.2 擴(kuò)容

積極的擴(kuò)容是感染性休克治療的焦點(diǎn)，盡快維持有效血容量和平均動(dòng)脈壓，是保證組織和臟器灌注的基礎(chǔ)，也是外科感染性休克復(fù)蘇成功的關(guān)鍵[2]。擴(kuò)容的基本方法為先快后慢，先鹽后糖，1L晶體液配以1U膠體液，用量應(yīng)視患者具體情況和原心腎功能狀況而定。筆者在治療過程中膠體液多用羥乙基淀粉代血漿，該制品更容易恢復(fù)血管內(nèi)容量和維持血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，且在體內(nèi)維持作用的時(shí)間較長，可以很好的維持血漿膠體滲透壓。晶體液則多采用平衡液，其有迅速擴(kuò)容，降低血黏稠度，改善微循環(huán)、保護(hù)腎功能，糾正低血鈉和代謝性酸中毒的作用。在擴(kuò)容時(shí)應(yīng)注意尿量、CVP 或測 PAWP 以指導(dǎo)補(bǔ)液量。擴(kuò)容治療要求達(dá)到：擴(kuò)容治療要求達(dá)到：①組織灌注良好：神志清楚、口唇紅潤、肢端溫暖、發(fā)紺消失；②收縮壓＞12kPa（90mmHg）、脈壓＞4.0kPa；③脈率＜100次/min；④尿量＞30mL/h；⑤血紅蛋白回復(fù)基礎(chǔ)水平，血液濃縮現(xiàn)象消失。

2.3 抗生素的應(yīng)用

嚴(yán)重的感染是多器官功能衰竭的誘因，應(yīng)用有效抗生素是控制感染、防治多器官功能衰竭的關(guān)鍵，原則是要用得早、用得足，選藥要有針對性。

2.4 糾正酸中毒

休克時(shí)組織缺氧，無氧代謝產(chǎn)生大量乳酸，酸性物質(zhì)過多堆積，再加上少尿，代謝性酸中毒非常常見，且發(fā)生早，需及時(shí)糾正。筆者在搶救休克時(shí)采用多靜脈通道，根據(jù)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果，單獨(dú)使用一條靜脈通路滴注5%碳酸氫鈉，糾正酸中毒有助于加強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量，增加血管對活性藥物反應(yīng)，防止DIC。

2.5 應(yīng)用血管活性藥物

血管活性藥物屬于綜合治療的一部分，需要配合其他治療發(fā)揮作用，去甲腎上腺素是強(qiáng)效的血管活性藥物，低濃度使用可以提高血壓和改善內(nèi)臟灌注。亦可阿拉明與多巴胺聯(lián)用，效果更為理想。對于血管痙攣，需要改善微循環(huán)灌注，增加回心血量，提高細(xì)胞對缺氧的耐受性，可以短程、大劑量應(yīng)用山莨菪堿，起到解除血管及平滑肌痙攣，擴(kuò)張外周及內(nèi)臟血管 ，增加冠狀動(dòng)脈流量，減低心臟氧耗的作用。

2.6 氧平衡

吸氧可以有效改善血氧濃度，糾正組織細(xì)胞缺氧狀態(tài)。特別是在休克肺的發(fā)生時(shí)，以高壓力、高濃度氧氣輸入為原則，使高濃度的氧設(shè)法進(jìn)入肺泡，提高肺泡內(nèi)氧濃度，從而改善血內(nèi)氧分壓。

2.7 激素應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素能抑制多種炎癥介質(zhì)的釋放和穩(wěn)定溶酶體膜，應(yīng)用原則是早應(yīng)用、大劑量、短療程。超生理劑量對缺氧細(xì)胞有保護(hù)作用，能防止細(xì)胞自溶，結(jié)合和中和毒素，降低周圍血管阻力，改善微循環(huán)。

2.8 支持療法

對于感染性休克患者，要保證熱量供應(yīng)以糾正負(fù)氮平衡，營養(yǎng)支持上筆者傾向于使用TNP，氨基酸等。另外定期輸入人體白蛋白可有效地維持膠體滲透壓，減少組織間隙的水腫，利于患者的傷口愈合。

[1]石美鑫.實(shí)用外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2010：164.

[2]胡蜀丹,外科感染性休克30例治療體會(huì)[J].中國臨床醫(yī)生,2006,34(6)：50-51.

[3]Fritch SJ,Gossage JR.Optimal management of septic shock Rapid recognition and institution of therapy are crucial[J].Postgrad Med,2002,111(3)： 53.

[4]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：43-45.