黃學勤 崔會新 程學仕

安徽省合肥市第三人民醫(yī)院，安徽 合肥 230001

復雜鼻骨骨折是指鼻骨骨折合并鼻中隔或鼻篩眶復合體等多處的骨折，常常發(fā)生鼻根部增寬、鼻背塌陷等畸形和鼻通氣障礙。傳統(tǒng)的閉合性復位術，僅對單純鼻骨骨折有效，對復雜鼻骨骨折的療效甚微。我們自2008年7月起，應用開放式入路［1］，聯(lián)合耳甲腔軟骨或鼻中隔軟骨移植替代鼻骨缺損，進行復雜鼻骨骨折鼻整形手術，共實施手術18例，術后隨訪2～12個月，取得滿意效果，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，均為男性，年齡21～59歲，平均年齡39歲。發(fā)病至就診時間15分鐘～7天。其中拳、棍擊傷10例，砸傷2例，車禍傷6例。全部患者有歪鼻和鼻塞、鼻出血等癥狀。檢查:均有鼻梁歪斜及單側鼻背塌陷畸形，其中合并鼻中隔偏曲15例，鼻中隔脫位3例。均行鼻骨CT檢查確診為粉碎性鼻骨骨折伴鼻中隔骨折或鼻眶篩復合體骨折。手術時間均于傷后7～14d。

1.2 麻醉及手術方法

一般采用全麻，患者取平臥位，于氣管插管全麻下，取鼻小柱倒“V”形切開+雙側鼻翼軟骨間切開－鼻內入路［2］，直視下充分分離出兩側鼻骨骨膜和鼻中隔的軟骨膜，顯露鼻骨支架及鼻中隔，將游離而無法固定的鼻骨小碎片取出，其余的保留。先用鼻骨復位鉗將鼻骨上抬，在外力維持形態(tài)的同時，先將因骨折偏曲的鼻中隔軟骨直接對位矯正，如無法復位，可切取偏曲部位的鼻中隔軟骨，于體外塑形后回植，鼻中隔軟骨可用6－0可吸收線縫合固定。鼻中隔矯正后，依鼻骨缺損的大小稍擴大取一側耳甲腔軟骨或鼻中隔軟骨，修整后用4－0可吸收線褥式縫合固定軟骨，再用穿刺導引針分別向患側上頜骨額突及鼻背部殘余骨片邊緣兜底縫合固定。觀察外形滿意后，用6－0可吸收線逐層縫合切口，雙側鼻腔內填塞碘仿紗條9天，不用外固定。

2 結果

2.1 術后療效評價標準［3］

①優(yōu):鼻梁平直對稱，偏離面中線＜1mm，雙側鼻翼對稱，鼻通氣正常;②良:鼻梁基本平直對稱，偏離面中線＜2mm，雙側鼻翼基本對稱，鼻通氣大致正常;③差:術后鼻梁歪斜，偏離面中線＞2mm，雙側鼻翼不對稱，鼻通氣較差，患者不滿意。本組患者18例，均術后第9天去除鼻腔填塞物、拆線后，觀察鼻外形正直美觀，通氣良好。隨訪2～12個月。

2.2 結果

所有患者均保持鼻中隔及鼻梁平直美觀，雙側鼻背對稱，鼻通氣正常，無任何并發(fā)癥。

3 討論

3.1 鼻骨骨折目前診療現(xiàn)狀

目前國內普遍未對鼻骨骨折進行仔細分型，絕大多數(shù)直接診斷鼻骨骨折并采取閉合性復位術式，對于復雜性鼻骨骨折的治療效果不理想，即使有少數(shù)報道鼻內鏡下鼻骨骨折復位術，但大部分仍是閉合性復位，只是改善了視野，或同期行粘膜下鼻中隔矯正手術，其療效相對于傳統(tǒng)閉合性復位手術稍好，但仍不能直視下解剖復位、固定、植骨和重新骨骼塑形，適應范圍較窄。另外傳統(tǒng)的冠狀位或鼻背直接切口鼻整形術式的巨大創(chuàng)傷，導致很多醫(yī)生和患者都不愿嘗試此類手術。應用橫鼻小柱基底聯(lián)合雙側鼻翼緣內切口的鼻整形手術是近年來逐漸發(fā)展應用于二期歪鼻整形或單側唇裂術后繼發(fā)鼻畸形修復術的一種較好的方法，但由于二期組織粘連明顯，又需重新鑿骨，手術破壞性大，并發(fā)癥多，而且費用極高，恢復也不如一期手術，患者很難接受。

3.2 復雜鼻骨骨折一期鼻整形手術意義

由于外傷造成的復雜性或粉碎性鼻骨骨折，多見骨片向后移位，常常發(fā)生鼻根部增寬、鼻背塌陷等畸形，而中度前后向移位的骨折需要開放復位和植骨［4］，原因是:①粉碎的鼻骨骨片無法有效支撐鼻背形態(tài)，且后期往往由于骨不連，即使延長填塞時間也不能保持形態(tài);②由于無法矯正鼻中隔骨折，外形難以恢復;③即使二期整形或開放手術，因為骨折錯位愈合及碎骨片吸收，造成局部鼻骨骨質缺損，亦無法有效塑形。我們施行的一期開放鼻整形手術，其臨床意義:①橫鼻小柱切口，手術入路隱蔽，疤痕微小;②可同時恢復鼻外形和鼻通氣功能;③能同期美容手術將鼻部重塑至理想外形;④創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少;⑤大大減少了患者的社交恢復時間。

3.3 鼻內、外入路手術的優(yōu)、缺點以及手術注意事項

手術選擇鼻小柱最窄部位倒“V”形切開，在鼻小柱側邊以1.5～2mm的厚度延長切開線，與鼻翼軟骨間切口相連。這種手術入路的主要優(yōu)點［2］:第一是手術視野好，手術者能觀察到上鼻翼軟骨和鼻骨一直到鼻尖點為止的鼻梁骨，可以完整地矯正非對稱結構中多種鼻畸形，可以正確地進行移植物的插入和固定。第二是鼻內入路中最多使用的鼻翼軟骨尖切開，因切開鼻棘部位產(chǎn)生的疤痕，可能會發(fā)生鼻塞，但聯(lián)合鼻外入路沒有這種問題。第三是能對出血部位正確止血。第四是鼻中隔的完全暴露，使鼻中隔前端變形的矯正更加容易。同時，通過鼻中隔和側壁軟骨的分離，也容易矯正鼻中隔上部彎曲。但鼻外入路亦有幾個不容忽視的缺點，第一是鼻小柱的疤痕，一般認為鼻部的血供豐富，所以對東方人或黑人不會發(fā)生嚴重疤痕，而且從鼻小柱來說，疤痕處于不容易看到的地方，所以不成為大問題。第二是需要全麻手術時間較長。第三是鼻尖部容易引起浮腫和萎縮，最后產(chǎn)生鼻小柱皮瓣的萎縮或壞死的危險。手術有可能發(fā)生鼻尖部浮腫，但術后很快就會消失。而鼻小柱皮瓣的萎縮主要是因為手術皮瓣下軟組織切除過多損傷了側鼻動脈，所以一定要熟知正確的手術面，手術時因要將鼻小柱橫切開，鼻尖部血液供給的兩個血管中，要舍棄鼻小柱分支，所以一定要注意不傷及側鼻動脈，手術面要放在筋膜層下軟骨膜上骨膜下，只要避開淺層剝離，就可以避開皮瓣的損傷。設計正確的手術面，不會造成出血，且能維持好的視野。

［1］滕利，吳國平，楊鎧，等.開放式手術矯正陳舊性外傷性外鼻畸形［J］.中國實用整形美容外科雜志，2005，16(3):144－146.

［2］鄭東學.現(xiàn)代韓國鼻整形術.沈陽:遼寧科學技術出版社，2005:39－47.

［3］趙玉明，晏曉青，曾昂，等.經(jīng)軟骨閉合入路矯正陳舊外傷性外鼻畸形.中國美容醫(yī)學，2006，15(11):1270.

［4］趙敏.現(xiàn)代整形外科治療學.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:184.