蔣永愛(ài) 吳 楠

江蘇省南京長(zhǎng)征醫(yī)院消化科，江蘇 南京 210015

1 臨床資料

1.1 一般資料

我科自2007年1月至2010年7月接診29例食管狹窄病人，男性22例，占75.9%;女性7例，占24.1%;平均年齡61.2歲。食管癌狹窄19例，占65.5%，其中轉(zhuǎn)外科手術(shù)病人14例，占食管癌狹窄總例數(shù)48.3%，晚期食管癌無(wú)法手術(shù)予以支架置入者5例，占17.2%，放雙支架者1例，占3.45%;食管賁門(mén)癌術(shù)后狹窄13例，占44.8%，予以沙氏擴(kuò)張器擴(kuò)張者10例，占34.5%，予以氣囊擴(kuò)張者3例，占10.3%;賁門(mén)失弛緩癥2例，占6.9%，置入可回收支架者1例，占3.45%，1例予以食管擴(kuò)張，占3.45%。

1.2 治療經(jīng)過(guò)

14例食管癌病人經(jīng)手術(shù)治療，半年后因吻合口狹窄而來(lái)我院復(fù)診行擴(kuò)張治療者5例，外院手術(shù)來(lái)我院就診的食管賁門(mén)癌術(shù)后吻合口狹窄者8例，予以沙氏擴(kuò)張器擴(kuò)張者10例，沙氏擴(kuò)張器直徑選擇分別為6、8、10、12、15mm，分別予以從小直徑開(kāi)始擴(kuò)張，3個(gè)月擴(kuò)張1次，擴(kuò)張3次后，患者均有一定效果。10例病人均可以進(jìn)食半流質(zhì);單純氣囊擴(kuò)張者3例，擴(kuò)張后當(dāng)時(shí)可進(jìn)流質(zhì)，2個(gè)月后均需再次擴(kuò)張。2例賁門(mén)失弛緩患者中1例，予以置入可回收支架后，進(jìn)食狀況明顯改善，3個(gè)月后取出，患者隨訪半年，均可以流質(zhì)、半流質(zhì)飲食;1例病人予以沙氏管擴(kuò)張，2－3個(gè)月來(lái)我院擴(kuò)張一次，現(xiàn)仍在隨訪治療。5例晚期食管癌無(wú)法手術(shù)者予以支架置入術(shù)，其中1例食管癌為距門(mén)齒22－38cm，長(zhǎng)約16cm，予以10、12cm，雙支架置入，5例病人均成功置入，4例已死亡，2010年5月置入者仍存活，平均存活1年6個(gè)月。

2 探討

食管狹窄為食管局部直徑縮小至一定程度后，影響進(jìn)食，出現(xiàn)以進(jìn)食困難、食管返流、咽下疼痛等為主要癥狀的一系列疾病。多見(jiàn)于食管癌和賁門(mén)癌;其次見(jiàn)于炎性狹窄，以食管切除術(shù)后的吻合口狹窄、返流性食管炎并發(fā)的狹窄為多見(jiàn)，還有由食管神經(jīng)肌肉功能障礙所致的疾病，如賁門(mén)失弛緩癥?；颊咧饕憩F(xiàn)為進(jìn)食、吞咽困難。食管狹窄致吞咽困難按stooler分級(jí)法［1］:即0級(jí):能進(jìn)各種飲食;I級(jí):能進(jìn)軟食;II級(jí):進(jìn)半流質(zhì);III級(jí):進(jìn)流質(zhì);IV級(jí):進(jìn)流質(zhì)飲食困難。食管癌性狹窄，能手術(shù)切除者，首選手術(shù)，不僅切除病灶，且可提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。早期食管癌的手術(shù)切除率為100%，而5年和10年生存期分別為90%和60%。［2］而對(duì)于晚期食管癌或賁門(mén)癌性狹窄，又有惡液質(zhì)者，心肺功能差不能耐受手術(shù)者，不應(yīng)以提高生存期為主，應(yīng)以改善生活質(zhì)量為主，可予以使食管狹窄處局部擴(kuò)張，以改善進(jìn)食。

食管狹窄如為環(huán)狀狹窄，且為良性狹窄時(shí)多采用食管擴(kuò)張治療，食管擴(kuò)張［3］包括氣囊擴(kuò)張和沙氏管擴(kuò)張。氣囊擴(kuò)張:對(duì)食管狹窄處先經(jīng)內(nèi)鏡通過(guò)導(dǎo)絲，退出內(nèi)鏡后再沿導(dǎo)絲通過(guò)氣囊，氣囊直徑因使用要求而定，食管氣囊直徑多為8～15mm，賁門(mén)氣囊多為20～35mm，擴(kuò)張時(shí)通過(guò)外接壓力泵控制氣囊壓力在5～15psi范圍，放氣后休息幾分鐘，再重復(fù)操作，直至注氣時(shí)阻力明顯減少為止。氣囊擴(kuò)張是助手注氣，術(shù)者并無(wú)手感，因而并發(fā)穿孔者較多，所以應(yīng)根據(jù)狹窄程度選擇合適的氣囊，擴(kuò)張氣囊外徑一般＜3.5cm，以減少穿孔機(jī)率。沙氏管擴(kuò)張:又稱探條擴(kuò)張，內(nèi)鏡直視下將專(zhuān)用導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段，根據(jù)食管狹窄程度確定選用適宜的探條擴(kuò)張器，選擇探條直徑多為6、8、10、12、15mm，探條擴(kuò)張時(shí)，探條停留在狹窄區(qū)30秒左右，逐級(jí)更換探條，盡可能使狹窄段擴(kuò)至最大程度。并發(fā)癥有穿孔、出血、感染、反流性食管炎，狹窄復(fù)發(fā)和再狹窄。穿孔病人可感到胸痛，出冷汗及發(fā)熱，繼發(fā)縱隔及胸腔感染，口服液體造影劑X線透視，可見(jiàn)漏出食管外及縱隔氣影。一旦證實(shí)應(yīng)立即禁食，輸液，胃腸減壓，使用抗生素，保守治療無(wú)效者應(yīng)行手術(shù)治療，但術(shù)者應(yīng)操作熟練、謹(jǐn)慎，可將并發(fā)癥控制在一定范圍內(nèi)。羅瑩等使用沙氏管擴(kuò)張食管狹窄40例，僅有少量出血，輕度胸痛不適，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥［4］，由于高位食管狹窄部位常位于咽喉與食管連接的起始部，同時(shí)也是食管的第一生理狹窄處，該部位是食管上括約肌的部位，又是咽喉反射最敏感的部位，胃鏡不易固定，導(dǎo)絲置入直接影響到食管上括約肌的生理反射，極易造成患者強(qiáng)烈的異物感和嗆咳，經(jīng)內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療有一定的技術(shù)難度。江映玲報(bào)道內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療高位食管狹窄90例［5］。狹窄部位距門(mén)齒長(zhǎng)度＜22cm，位于食管上段，近期有效率達(dá)100%，有7例晚期食管癌放療后狹窄均經(jīng)1～3次擴(kuò)張癥狀緩解，全身狀況改善，患者生活質(zhì)量提高，該組病人擴(kuò)張治療后并發(fā)癥少，僅有少量滲血，多數(shù)患者術(shù)后有疼痛及異物感，但大多在1～2h內(nèi)緩解，未發(fā)現(xiàn)食管穿孔，上消化道大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。馬佩烔等使用沙氏擴(kuò)展器治療食管狹窄69例［6］，近期有效率94.2%，術(shù)后部分患者出現(xiàn)胸骨后不適、疼痛，休息后均能緩解，有少許滲血，未出現(xiàn)穿孔、撕裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

內(nèi)鏡下高頻電切或微波切開(kāi)法治療食管狹窄，上段和下段吻合口狹窄應(yīng)用此法患者痛苦較小，但在頸部由于咽喉部吞咽反射的影響，固定內(nèi)鏡于狹窄部位比較困難，難以在直視下進(jìn)行操作，且遠(yuǎn)期再狹窄發(fā)生率較高。

自1983年Frimberger應(yīng)用自膨式支架治療食管狹窄以來(lái)，因其操作簡(jiǎn)單、安全，有較好的療效，能提高患者的生存質(zhì)量，因而得到廣發(fā)應(yīng)用，食管金屬支架置入，主要適用于食管、賁門(mén)部腫瘤所致狹窄或復(fù)發(fā)所致的狹窄，良性病變一般不用此方法。術(shù)前病人應(yīng)做內(nèi)鏡及胃腸鋇餐檢查，以了解狹窄病變的部位、長(zhǎng)度、狹窄程度，有無(wú)食管支氣管瘺，常規(guī)檢查出凝血時(shí)間，備血，術(shù)前15min肌注地西泮5～10mg，溴化東莨菪堿20mg及哌替啶50mg，內(nèi)鏡下將導(dǎo)絲通過(guò)狹窄部，用探條或塑料氣囊擴(kuò)張器對(duì)狹窄部進(jìn)行擴(kuò)張，定位，用內(nèi)鏡觀察狹窄部位，黏膜情況，結(jié)合X線，確定狹窄部位，在胸部皮膚上用不透光金屬條作標(biāo)志，以確定放置支架的位置和長(zhǎng)度，退出內(nèi)鏡，沿導(dǎo)絲插入支架推送器，務(wù)必使支架兩端標(biāo)志與定位金屬條定位相一致。撥除支架外套管，使支架擴(kuò)張、固定。對(duì)于病變范圍廣，狹窄長(zhǎng)度長(zhǎng)者:一般支架長(zhǎng)度不超過(guò)16cm，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［7］，MRI檢查食管癌比鋇餐所見(jiàn)平均長(zhǎng)約4cm，并被手術(shù)病理證實(shí)，因此支架上下兩端應(yīng)各超過(guò)病變2cm，可防止因癌腫短時(shí)間內(nèi)向兩端生長(zhǎng)引起狹窄或瘺形成。對(duì)于我科所治病人食管癌長(zhǎng)度為15cm，應(yīng)置放長(zhǎng)約19cm支架，反復(fù)考慮后，予以置放10cm+12cm兩個(gè)支架，效果較好。食管支架置入短期并發(fā)癥有出血、穿孔或食管支氣管瘺、反流性食管炎，呼吸困難等，長(zhǎng)期并發(fā)癥有支架移位及脫落再狹窄，國(guó)內(nèi)外有多位學(xué)者對(duì)食管癌支架置入進(jìn)行了報(bào)道。胡茂能等［7］帶膜鎳鈦記憶合金支架在17例晚期食管癌食管狹窄治療中的應(yīng)用，置放支架成功率100%，患者吞咽困難明顯改善，未出現(xiàn)食管穿孔、大出血或死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。寇仁業(yè)［8］等I型被膜支架在32例食管狹窄治療中的應(yīng)用，均成功置放支架，術(shù)后有咽痛者13例，胸骨后脹痛17例，經(jīng)對(duì)癥治療2周后癥狀逐漸消失，支架置入3個(gè)月后上端發(fā)生再梗阻2例，經(jīng)再次套入支架后恢復(fù)進(jìn)食，未發(fā)生穿孔、支架移位及大出血等并發(fā)癥。王捷等［9］對(duì)82例惡性食管狹窄行帶膜食管支架置入，置放成功率100%，術(shù)后吞咽困難緩解率100%，不良反應(yīng)少，49例出現(xiàn)不同程度的胸痛不適，占59.7%，28例有少量消化道出血，占34.1%，15例出現(xiàn)不同程度的返流，占18.2%，有人主張置入支架，1周后進(jìn)行放療，能夠進(jìn)一步提高患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期，而有人認(rèn)為置放支架后放療，隨診觀察，放射不良反應(yīng)明顯增多和加重，使得病人不能耐受，大大降低生活質(zhì)量，不能延長(zhǎng)生存期。個(gè)人認(rèn)為，食管癌性狹窄伴梗阻時(shí)，均意味著腫瘤已侵犯食管全層，并且常常侵犯了周?chē)拇笱艿冉M織，在放射治療中，由于腫瘤的退縮遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于正常組織的修復(fù)，食管壁彈性降低，加之在內(nèi)支架的擴(kuò)張作用下，食管壁水腫、炎癥、壞死均可能存在，必然會(huì)增加食管破裂的機(jī)會(huì)，所以同時(shí)進(jìn)行放療雖可有效控制腫瘤生長(zhǎng)，防止再狹窄，對(duì)控制腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移起到有意義的作用，但風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其是食管破裂出血，所以應(yīng)當(dāng)權(quán)衡利弊，置放支架后慎重放療。

［1］song HY ，choikc cbo BH etal Eaophagogastric cneo plamas:pal libation.with a mxlifitd gianturcostent IJJ Radiology.1991，180:349～353.

［2］陳灝珠、林果為等，第13版實(shí)用內(nèi)科學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，2009.9:959－1962.

［3］許國(guó)銘、李兆申.上消化道內(nèi)鏡學(xué).上海科技出版社 2003.11:43－551.

［4］羅瑩 等，中國(guó)醫(yī)師雜志.2002.5:495－496.

［5］江映玲。實(shí)用醫(yī)技雜志.2004.10:2269－2270.

［6］馬佩炯、文芳、小青.臨床研究.2007.8:31－32.

［7］胡茂能、呂維富.安徽醫(yī)學(xué).2003－24－1:46－47.

［8］寇仁業(yè)、鄒志強(qiáng)、許世宇.中華放射腫瘤學(xué)雜志.2002.7(2):231－232.

［9］王捷、王薇薇、陸毅、宋國(guó)勇.白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2004.3－2－1:22－24