賀 斌

（長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，湖北 荊州434000）

分化型甲狀腺癌 （differentiated t hyr oid carcino ma，DTC）是最常見的低惡性度腫瘤。DTC預(yù)后良好，但有30%的患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，其中約2／3發(fā)生在術(shù)后10年內(nèi)。DTC發(fā)生腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)及侵襲轉(zhuǎn)移是造成患者預(yù)后不良的主要原因。因此，治療后對(duì)甲狀腺癌復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)和及時(shí)診斷至關(guān)重要［1］。我們采用治療劑量131I－WBS顯像、攝131I部位CT斷層同機(jī)融合圖像，確定病變部位及性質(zhì)，然后通過聯(lián)合18F－FDG－SPECT／CT隨訪觀察，對(duì)DTC患者病情客觀評(píng)價(jià)，指導(dǎo)臨床治療，提高分化型甲狀腺癌治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2010年3月至2011年3月在我院核醫(yī)學(xué)科住院的甲狀腺癌術(shù)后患者89例，男27例，女62例，年齡16～71歲，平均45歲。所有患者均確診DTC并接受甲狀腺全切或次全切除術(shù)，經(jīng)手術(shù)病理科證實(shí)為分化型甲狀腺癌。甲狀腺乳頭狀癌72例，濾泡癌13例，混合型癌4例。合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移24例，計(jì)66枚；合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移8例，肺轉(zhuǎn)移5例，骨轉(zhuǎn)移3例。術(shù)后接受131I治療 （4例治療1次，35例2次，28例3次，17例次，5例6次），平均治療3次。131I治療后核醫(yī)學(xué)影像至少有一項(xiàng)陽性。治療后4周后行18F－FDG－SPPET／CT檢查，檢查前所有患者仍服用甲狀腺素片，T3、T4、檢測(cè)正常范圍，TSH 檢測(cè)低于正常水平 （0.01～0.05μI U／ml）。

1.2 方法

1.2.1131I－WBS顯像 89例甲癌術(shù)后患者均行131I治療后均行131I－WBS顯像。顯像劑為中國(guó)原子能科學(xué)研究院生產(chǎn)的碘 ［131I］化鈉口服液。采集條件為按治療劑量每人150～200 mci口服碘 ［131I］化鈉口服液后，5～7d行核素及CT斷層顯像。對(duì)87例放射性131I濃聚灶加做SPECT／CT檢查。

1.2.218F－FDG－SPECT／CT顯像 89例甲癌術(shù)后患者均行18F－FDG－SPECT／CT顯像?；颊邟呙枨敖持辽?h，血糖水平穩(wěn)定時(shí) （非糖尿病患者低于6.1 mmol／L，糖尿病患者低于8.0 mmol／L），靜脈給予270～370 MBq18F－FDG （414 mbq／kg）。靜臥休息50 min后，排空膀胱進(jìn)行掃描，采集范圍由腦基底部至股骨近端。CT掃描參數(shù)：140k V、2.5 mA，常規(guī)平掃。131I－WBS顯像及18F－FDG－SPECT／CT檢查儀器均為GE公司Infinia Vs Hawkeyes 4機(jī)。使用Xeleris處理工作站配套軟件進(jìn)行重建，分別獲得解剖像、功能圖像和融合圖像。

1.2.3 圖像判定131I全身及斷層顯像的融合圖像經(jīng)2位核醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師閱片，獲得結(jié)果。18F－FDGSPECT／CT圖像均由2位影像學(xué)專家分別獨(dú)立閱片，根據(jù)18F－FDG－SPECT／CT計(jì)算有放射性濃聚病灶的最大靶本比 （T／B）。將靶本比T／B≥2.8作為陽性判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn) 聯(lián)合131I全身顯像、斷層顯像的融合圖像和FDG顯像顯示的陽性結(jié)果，如復(fù)發(fā)病灶位于頸部，則行手術(shù)局部切除，以術(shù)后組織病理學(xué)結(jié)果判定是否為轉(zhuǎn)移，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)復(fù)查血清Tg水平；如復(fù)發(fā)病灶位于體內(nèi)臟器、手術(shù)困難者，以FDG顯像檢查后6個(gè)月的臨床和影像隨訪結(jié)果判斷。診斷金標(biāo)準(zhǔn)是病理檢查或臨床隨訪，隨訪時(shí)間大于半年。

1.2.5 良性病變的診斷標(biāo)準(zhǔn) 聯(lián)合131I全身顯像、斷層顯像的融合圖像及FDG顯像顯示的良性病變，部分于體表部位病例行細(xì)胞學(xué)檢查，所有良性病變均行病因治療 （抗炎治療、免疫調(diào)節(jié)治療等），且臨床跟蹤和影像隨訪結(jié)果，隨訪時(shí)間均大于半年。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有病灶以病理檢查或臨床隨訪 （隨訪時(shí)間大于半年）結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，比較131I－WBS、131I－SPECT／CT融合圖像及18F－FDG－SPECT／CT檢出率、假陽性和假陰性例數(shù)。統(tǒng)計(jì)中轉(zhuǎn)移性病變合并良性病變者均以轉(zhuǎn)移性病變計(jì)數(shù)。

2 結(jié) 果

本組甲狀腺癌術(shù)后89例，均行131I治療后進(jìn)行131I－WBS全身顯像，陰性發(fā)現(xiàn)2例；發(fā)現(xiàn)良性病變53例，異位攝取12例 （口腔炎性病變10例，胸腺顯影2例）；殘留甲狀腺41例，其中5例合并炎性病變。轉(zhuǎn)移性病變34例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移27例，肺轉(zhuǎn)移5例，骨轉(zhuǎn)移2例。87例131I濃聚灶均行SPECT斷層顯像與同機(jī)CT圖像融，發(fā)現(xiàn)良性病變62例；異位攝取17例 （口腔炎性病變12例，甲狀腺床術(shù)后改變1例，胸腺2例，乳腺增生1例，骨骼攝碘1例）；殘留甲狀腺45例 （9例合并口腔炎性病變）。轉(zhuǎn)移性病變25例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移18例，肺轉(zhuǎn)移4例，骨轉(zhuǎn)移3例。本組甲狀腺癌術(shù)后89例，均行18F－FDG－SPECT／CT全身掃描。陰性發(fā)現(xiàn)4例。發(fā)現(xiàn)良性病變61例，異位攝取21例 （12例口腔炎性病變，4例甲狀腺床術(shù)后改變，胸腺2例，乳腺增生1例，1例骨骼攝碘，1例右腮腺囊腫），殘留甲狀腺40例 （9例合并口腔炎性病變）。轉(zhuǎn)移性病變24例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移16例，肺轉(zhuǎn)移5例，骨轉(zhuǎn)移3例。見表1。

表1 術(shù)后三種檢查方式及其結(jié)果比較

3 討 論

由于DTC細(xì)胞是通過細(xì)胞膜表面鈉－碘共轉(zhuǎn)運(yùn)子 （sodiu m－iodine sy mporter NIS）主動(dòng)攝取131I，因此131I－WBS在評(píng)價(jià)DTC的病情及預(yù)后時(shí)具有靈敏度高和特異性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，是最常用的檢查方法之一［2］。本組89例患者131I平面顯像中87例均有攝碘病灶的最初診斷，SPECT／CT融合圖像將131I－WBS診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的12個(gè)病灶確定為良性病變，8例為口腔炎性病變，2例為甲狀腺癌術(shù)后血管床炎性改變，2例為胸腺。1例肺轉(zhuǎn)移灶確診為左側(cè)乳腺增生 （見圖1）。1例胸腺確診為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 （見圖2）。健康成人體內(nèi)的碘的總量為30 mg（20～50 mg），其中70%～80%存在于甲狀腺。攝取另外的20%～30%碘的組織是需要我們辨別或保護(hù)的組織。本組病例異位攝取達(dá)21例 （23.6%），另外殘留甲狀腺患者中有9例合并口腔炎性病變。異位攝取碘的組織有心血管、胸腺、乳腺，骨骼及甲狀腺術(shù)后血管床等。由本組病例可見：131I－WBS對(duì)于良性病變的發(fā)現(xiàn)假陰性較高 （15例），對(duì)于轉(zhuǎn)移性病變的發(fā)現(xiàn)假陽性較高 （12例）。這與Sch midt D報(bào)道［3］應(yīng)用SPECT／CT與常規(guī)的131I－WBS相比可改變1／4的DTC患者的臨床分期、治療及隨訪方案大致相同。

圖1 SPECT／CT鑒別131I異位攝取灶

圖2 SPECT／CT鑒別轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與胸腺

本組89例患者均行18F－FDG－SPECT／CT掃描，4例未有陽性發(fā)現(xiàn)，均為少量殘留甲狀腺，殘留甲狀腺處于代償狀態(tài)，密度降低，手術(shù)后體積減小，低劑量Haweyes CT難以發(fā)現(xiàn)。131I顯像均有明顯顯示。因此評(píng)價(jià)清除甲狀腺是否徹底131I－WBS、131I－SPECT／CT更為敏感。

2例131I－WBS顯像陰性患者，F(xiàn)DG顯像均為陽性。1例為肺轉(zhuǎn)移 （見圖3），1例為骨轉(zhuǎn)移。約有20%～30%的DTC患者的復(fù)發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶發(fā)生失分化，失去攝取碘的能力，可導(dǎo)致131I顯像常為假陰性 （見圖4）。Feine［4］等在研究中觀察到 “觸發(fā)”現(xiàn)象，即甲狀腺癌分化程度不同，對(duì)131I和18F－FDG攝取方式不同?？杀憩F(xiàn)為高碘攝取，低FDG攝取，或高FDG攝取或無131I攝取。本組2例131I－WBS顯像呈陰性，無131I攝取。經(jīng)18F－FDG－SPECT／CT顯像呈高FDG攝?。?例為肺轉(zhuǎn)移，1例為骨轉(zhuǎn)移。理論上失分化灶更容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且不攝碘，與本組顯示相符。對(duì)于失分化的問題，有些分化好的甲狀腺癌，在治療過程中會(huì)發(fā)生失分化而失去吸碘功能，ECT掃描為陰性，對(duì)于這種情況需特別小心，可以考慮用藥物 （如維甲酸）誘導(dǎo)分化治療后再顯像，或改用18F－FDG顯像［5］。因此18F－FDG－SPECT／CT適用于甲狀腺術(shù)后131I多次去除治療后，尤其血清Tg水平升高而131I－WBS陰性患者的例行復(fù)查或體檢。

圖3 18 F－FDG－SPECT／CT發(fā)現(xiàn)攝18 F－FDG胸部轉(zhuǎn)移灶

圖4 131I－SPECT／CT檢查不攝131I胸部轉(zhuǎn)移灶

與131I－WBS顯像及融合圖像比較FDG顯像在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)未有更多發(fā)現(xiàn)，反而在原診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移27例中甄別出1例腮腺囊腫 （131I放射性攝取濃聚，而不攝取FDG）和2例甲狀腺血管床術(shù)后改變 （輕中度攝取131I，不攝取FDG）。本組3例假陽性均發(fā)生于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而沒有發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的假陰性病例，可能是因?yàn)榘l(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甲狀腺癌較發(fā)生肺、骨轉(zhuǎn)移甲狀腺癌分化程度相對(duì)較高，NIS受體功能尚存，131I－WBS顯像加上融合圖像發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性病變顯示出較高的靈敏度。運(yùn)用SPECT／CT的定位功能，雖可甄別出異位攝取灶，但對(duì)于有些攝碘灶的性質(zhì)判斷還需憑醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)而主觀判斷。18F－FDG的代謝顯像能為醫(yī)師讀片提供組織代謝客觀依據(jù)，修正判斷。本組1例右腮腺旁高攝碘結(jié)節(jié)而低代謝 （低FDG攝?。┐_定為良性病變，手術(shù)病理證實(shí)為右側(cè)腮腺囊腫。

本組患者中4例經(jīng)18F－FDG－SPECT／CT顯像未有陽性發(fā)現(xiàn)，均為少量殘留甲狀腺患者，131I－WBS平面顯像均有明確輕度放射性增濃。經(jīng)臨床跟蹤及影像資料隨訪半年以上，臨床及影像資料 （CT、MRI、US）均未有陽性發(fā)現(xiàn)。而聯(lián)合運(yùn)用131I－SPECT／CT融合圖像和18F－FDG－SPPET／CT顯像結(jié)果監(jiān)測(cè)DTC術(shù)后患者的病情，與病理及隨訪結(jié)果比較幾近一致。

上述結(jié)果表明，常規(guī)131I平面顯像能敏感發(fā)現(xiàn)攝碘灶，SPECT／CT融合圖像通過精確定位剔除 （異位攝取）非NIS共轉(zhuǎn)運(yùn)子攝取灶，再運(yùn)用18F－FDG顯像排查出低攝取碘或不攝取碘而攝取18F－FDG復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶，兩者結(jié)合檢查即可保障DTC術(shù)后患者去除攝碘灶的徹底性，也可保障發(fā)現(xiàn)無攝碘灶的安全性。聯(lián)合運(yùn)用二者彌補(bǔ)了兩種檢查各自的不足，對(duì)DTC患者的治療、預(yù)后有其重要的臨床意義。其缺點(diǎn)是18F－FDG掃描價(jià)格昂貴，我院使用Infinia Vs Hawkeyes 4經(jīng)濟(jì)型PET，屬醫(yī)保范圍內(nèi)檢查，患者均能接受，也提高了設(shè)備使用率。

［1］川玲，趙文銳，朱家瑞，等 .分化型甲狀腺癌131I治療后SPECT／CT融合顯像的臨床研究 ［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2006，22 （9）：1412－1414.

［2］高再榮.SPECT及PET在分化型甲狀腺癌中的臨床應(yīng)用進(jìn)展 ［J］.中國(guó)醫(yī)療器械信息，2009年，15（9）：1－3.

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［4］Feine U.Fluro－18－deoxygl ucose＆positron emission tomography in differentiated thyroid carcinoma ［J］.Eur J Endocionl，1998，138：492－496.

［5］李少林，張永學(xué) .核醫(yī)學(xué) ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：355－358.