周紅麗 鄭云英 汪燕

(廈門大學(xué)附屬廈門市第一醫(yī)院 福建廈門 361003)

1 臨床資料

孕婦,女,28歲,已婚,因“停經(jīng)38+1周,下腹痛伴陰道流水1h”為主訴于2009年1月30日06:15入院。LMP:2008年5月5日,EDC:2009-02-12。建卡,產(chǎn)檢5次。既往乙肝小三陽,1-0-0-1。入院診斷:(1)G2P1宮內(nèi)妊娠38+1周LOA單活胎;(2)乙肝病毒攜帶者。入院后經(jīng)待產(chǎn),產(chǎn)程順利,于2009年1月30日10:45順娩一男性活嬰,羊水清,胎盤及胎膜娩出完整,宮縮佳,產(chǎn)后2h共出血約300mL(計血盆測量),生命征平穩(wěn)。產(chǎn)后第3天(2009-2-2,01:00),患者排便后突感全腹痛,以中上腹痛為主,疼痛難忍,呈持續(xù)脹痛,無嘔吐,無腹瀉。查體:BP150/80mmHg,神清,痛苦面容,心肺無異常,左中上腹壓痛,有反跳痛。急查血常規(guī)WBC10.71g/L,N72%,HGB86g/L,PLT235g/L,入院時血常規(guī)WBC9.4g/L,N64%,HGB102g/L,PLT147g/L,急請外科會診,考慮腹痛待查:急性胰腺炎不能排除,以654-II 10mg肌注解痙,腹痛不緩解,血壓漸下降,仍有全腹痛,復(fù)查血常規(guī)WCB11.4×109g/L,N76%,HGB52g/1,PLT176×109g/L,急診生化正常,腹部立位平片回報腹部腸管積氣,彩超:產(chǎn)后子宮,宮腔內(nèi)低回聲團塊(考慮血凝塊可能),胰腺增大,腹腔積液,左骼窩深約40mm,右骼窩深約36mm,肝腎深約7mm,肝膽胰脾雙腎未見明顯異常。血尿淀粉酶回報正常。急診CT報告:肝膽胰脾腎未見異常,腹腔積液,兩側(cè)胸腔少量積液。糞便OB試驗陰性,腹腔穿刺抽出不凝血?？紤]腹部卒中,心電監(jiān)護監(jiān)測生命征,分次輸入濃縮紅細(xì)胞5U及血漿400mL,禁食,賽洛克點滴抑酸及抗炎補液治療。輸血結(jié)束后復(fù)查血常規(guī)WBC10.8×109g/L,N80.4%,HGB85g/L,PLT230×109g/L,腹痛緩解,查體:血壓波動于90～112/59～85mmHg,脈搏88～98次/min,呼吸19～20次/min,血氧飽和度100%,腹軟 ,壓痛和反跳痛較前減輕,移動性濁音陰性,宮底臍下2指,收縮好,陰道流血少,暗紅色。復(fù)查盆腔彩超提示產(chǎn)后子宮,宮腔內(nèi)等回聲團快(考慮血凝塊可能),腹腔積液,脾前深約9mm,左骼前深約13mm,右骼窩深約23mm,左側(cè)胸腔深約7mm,右側(cè)胸腔深約9mm。2009年2月5日復(fù)查血常規(guī)WBC11.6×109g/L,N74.4%,HGB90g/1,PLT291×109G/L。產(chǎn)后6d,下腹部無壓痛、反跳痛,病情痊愈出院。出院診斷:(1)G2P2宮內(nèi)妊娠38+1周LOA單活胎分娩;(2)腹部卒中;(3)乙肝病毒攜帶者;(4)應(yīng)激性潰瘍?；颊哂诋a(chǎn)后2個月再次住院,行腹腔鏡探查,腹腔內(nèi)未見明顯異常,并行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù),術(shù)后慢性肝炎急性發(fā)作轉(zhuǎn)感染科治療。

2 討論

腹部卒中(Abdominal Apoplexy)是一種以腹腔內(nèi)或腹膜后動脈分支自發(fā)性破裂出血導(dǎo)致腹內(nèi)出血,以驟然發(fā)作的腹痛和低血容量性休克癥狀為主要表現(xiàn)的一種急腹癥。腹部卒中的女性患者常見于妊娠和產(chǎn)褥期,可能與內(nèi)分泌變化有關(guān)。1909年Barber首先報告1例女性患者,系產(chǎn)后第2天出現(xiàn)自發(fā)性腹腔內(nèi)出血,當(dāng)時術(shù)中未找到出血點,考慮出血來自盆腔血管。

2.1 腹部卒中的出血部位

以腹主動脈第2、3級分支如胃左或胃右動脈、結(jié)腸中或左動脈、胰十二指腸動脈,肝動脈、脾動脈、腎動脈等也很常見。子宮靜脈、子宮闊韌帶靜脈、子宮卵巢靜脈以及胰腺靜脈亦可破裂出血。出血的嚴(yán)重程度和受累血管的部位、管徑粗細(xì)、裂口大小、出血速度密切相關(guān)。

2.2 臨床表現(xiàn)

這種病例的表現(xiàn)往往是非特異性的,可以以胸痛、背痛、左前胸疼痛以及其他部位的疼痛為首發(fā)癥狀,Perea A等人總結(jié)了急性期的發(fā)病特點可以分為3個階段:早期:腹痛的同時有相應(yīng)的出血,疼痛最常發(fā)生于上腹部或中腹部,伴惡心、嘔吐。血腫較小,臨床癥狀不典型,血腫較大時,腹部觸診可捫到包塊,腹穿陽性率低。潛伏期:可從幾小時到幾天,甚至數(shù)周,早期癥狀可繼續(xù)存在或完全消失。此期出血量較少,體征和化驗檢查變化不顯著。 臨床表現(xiàn)不典型,易造成診斷困難。末期:腹痛突然加劇,出血量增多,休克明顯,如搶救不及時,病死率高。

2.3 相關(guān)危險因素

腹部卒中不是一種獨立性疾病,而是一組在臨床上以腹腔內(nèi)出血為表現(xiàn)的綜合征。這組病例的發(fā)現(xiàn)往往依賴于剖腹手術(shù),病因尚不清楚,目前研究發(fā)現(xiàn),原發(fā)性高血壓、門靜脈高壓等是該病的重要危險因素。腹腔血管發(fā)育異?；蛳忍煨匀毕?、妊娠與內(nèi)分泌及炎癥均可能與此類病例有關(guān)。

腹部卒中臨床上少見,孕產(chǎn)婦發(fā)生腹部卒中的更是少見,我們能夠查到的國內(nèi)資料只有5篇8例,為剖腹探查后診斷。此病可發(fā)生在早期妊娠、中期妊娠、晚期妊娠、順產(chǎn)后3周以內(nèi)的任何時間。本病確診率低,病情嚴(yán)重,發(fā)現(xiàn)有腹腔內(nèi)出血,目前首選治療方法是盡快剖腹探查,本例患者順產(chǎn)后3d發(fā)生,與突然改變體位有關(guān),出現(xiàn)腹痛、血壓下降,疑有腹腔內(nèi)出血,未冒然開腹,經(jīng)過輸血及積極抗炎對癥保守治療后好轉(zhuǎn),效果滿意,病情痊愈出院,術(shù)后2個月探查腹腔中未見明顯異常,恢復(fù)良好。