申慧玲

（河南省商丘市睢縣康復(fù)醫(yī)院、計(jì)生服務(wù)站，河南 商丘 476900）

近年來(lái)，頭位難產(chǎn)日益受到重視，占難產(chǎn)的2/3以上，隨著圍產(chǎn)保健的逐漸健全，橫位、臀位的發(fā)生率明顯下降，從而使頭位難產(chǎn)在難產(chǎn)中比例進(jìn)一步提高，其中持續(xù)性枕橫位和枕后位最多見(jiàn)，現(xiàn)分析商丘市睢縣康復(fù)醫(yī)院488例頭位難產(chǎn)的臨床資料，探討頭位難產(chǎn)的原因及分娩方式，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年9月至2009年9月商丘市睢縣康復(fù)醫(yī)院分娩總數(shù)2658例，其中頭位2569例，臀位85例，橫位4例，發(fā)生頭位難產(chǎn)488例，占分娩總數(shù)的18.36%，占頭位分娩的19.00%，胎膜早破215例，占頭位難產(chǎn)的44.06%，488例頭位難產(chǎn)孕婦年齡18～37歲，孕周37+5～42周，初產(chǎn)婦367例，經(jīng)產(chǎn)婦121例。

1.2 頭位難產(chǎn)的診斷

頭位難產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為以頭為先露的難產(chǎn)，即凡頭先露因難產(chǎn)以手術(shù)（剖宮產(chǎn)，陰道助產(chǎn)）結(jié)束分娩者為頭位難產(chǎn)，陰道助產(chǎn)除包括產(chǎn)鉗術(shù)及胎頭吸引術(shù)外，也包括徙手旋轉(zhuǎn)胎頭或產(chǎn)鉗旋轉(zhuǎn)胎頭后經(jīng)陰道分娩者[1]。

2 結(jié) 果

2.1 488例頭位難產(chǎn)分娩方式如下

剖宮產(chǎn)131例，占26.84%，胎吸術(shù)123例，占25.21%，自然分娩234例，占47.95%。其中持續(xù)性枕橫位221例，占45.29%，行剖宮產(chǎn)14例，胎吸57例，自然分娩150例；持續(xù)性枕后位150例，占30.74%，行剖宮產(chǎn)50例，胎吸56例，自然分娩44例；宮縮乏力58例，占11.89%，行剖宮產(chǎn)8例，胎吸10例，自然分娩40例；嚴(yán)重胎頭位置異常16例（如高直位，前不均傾位和額位等等），占3.28%，骨盆異常13例，軟產(chǎn)道異常7例，巨大兒15例，臍繞頸、繞身8例均行剖宮產(chǎn)。胎頭位置異常是引起難產(chǎn)的主要原因，（387/488）占79.30%；宮頸水腫45例，占9.22%；胎兒宮內(nèi)窘迫30例，占6.15%.

2.2 對(duì)母兒的影響

488例頭位難產(chǎn)中發(fā)生產(chǎn)后出血10例，占2.05%，其中8例是產(chǎn)后宮縮乏力引起，2例軟產(chǎn)道裂傷引起；產(chǎn)程中發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫30例，占6.15%，發(fā)生新生兒重度窒息15例，占3.07%，轉(zhuǎn)兒科治療；新生兒死亡1例，未發(fā)生產(chǎn)婦死亡。

3 討 論

3.1 頭位難產(chǎn)的原因及如何判斷頭位難產(chǎn)

①胎膜早破是頭位難產(chǎn)的早期信號(hào)，常提示頭盆不稱，本組488例頭位難產(chǎn)中有215例發(fā)生胎膜早破，占44.06%。②胎頭位置異常是導(dǎo)致頭位難產(chǎn)的主要原因，本組488例頭位難產(chǎn)中有387例胎頭位置異常，占79.30%，其中持續(xù)性枕橫位221例，枕后位150例，胎頭高直位等16例，根據(jù)婦科檢查均可確診。③產(chǎn)程圖異常，在觀察產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)：潛伏期延長(zhǎng)，活躍期延長(zhǎng)或停滯，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯以及胎頭下降延緩或停滯，常提示頭盆不稱、胎頭位置異?；虍a(chǎn)婦過(guò)度疲勞等等。④宮縮乏力：由于頭盆不稱，胎頭位置異?；蜻^(guò)度緊張引起的，本組488例宮縮乏力58例，占11.89%。⑤宮頸陰道水腫。過(guò)早屏氣用力及排尿困難：頭盆不稱胎頭壓迫過(guò)久易出現(xiàn)宮頸彌漫性水腫。枕后位由于枕部較早的壓迫直腸，在第一產(chǎn)程就可出現(xiàn)產(chǎn)婦不自主的屏氣。前不均傾位由于前頂先嵌入骨盆，壓迫陰道前壁及尿道，出現(xiàn)陰道前壁、宮頸前唇水腫和排尿困難[2]。本組宮頸水腫45例，占9.22%。⑥胎兒宮內(nèi)窘迫，胎頭顱骨過(guò)度重疊或嚴(yán)重胎頭水腫，本組胎兒宮內(nèi)窘迫30例，占6.15%。

3.2 頭位難產(chǎn)的處理

在頭位分娩中，順產(chǎn)和難產(chǎn)是相對(duì)的，可以互相轉(zhuǎn)化的，決定分娩的因素為產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素。若各因素均正常并能相互適應(yīng)，胎兒能順利經(jīng)陰道分娩[3]，通過(guò)產(chǎn)前檢查，B超協(xié)診等發(fā)育骨盆異常，軟產(chǎn)道異常、巨大兒、臍繞頸較緊、繞身等均行剖宮產(chǎn)，本組43例，占8.81%，在觀察產(chǎn)程過(guò)程中，宮縮乏力本組58例，行人工破膜，必要時(shí)點(diǎn)滴催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮等處理，40例可自然行娩，效果良好。胎頭位置異常以持續(xù)性枕橫位和枕后位多見(jiàn)，本組371例，占76.03%，是頭位難產(chǎn)發(fā)生的主要原因。嚴(yán)重胎頭位置異常如高直位、前不均傾位等本組共16例，占3.28%，明顯低于國(guó)內(nèi)報(bào)道[4]，均行剖宮產(chǎn)，所以正確處理持續(xù)性枕橫位和枕后位是處理頭位難產(chǎn)的關(guān)鍵，掌握時(shí)機(jī)徒手旋轉(zhuǎn)胎頭至枕前位使胎頭最小經(jīng)線通過(guò)骨盆而娩出是降低剖宮產(chǎn)的有效方法，必須正確掌握徒手旋轉(zhuǎn)胎頭的指征、時(shí)機(jī)、方法，手術(shù)才能成功。指征：①無(wú)明顯頭盆不稱。②胎膜早破。③無(wú)胎兒宮內(nèi)窘迫。④陰道檢查發(fā)現(xiàn)胎位異常：持續(xù)性枕橫位或持續(xù)性枕后位，但對(duì)高直位、前不均傾位，顏面位等除外。⑤胎頭無(wú)明顯水腫或血腫。時(shí)機(jī)：在宮口開(kāi)大6～10cm，先露在坐骨棘平至棘下1.5cm為宜。方法：常規(guī)消毒外陰，導(dǎo)尿以排空膀胱，在宮縮間歇時(shí)，將右手食指和中指伸入陰道內(nèi)，與矢狀縫平行，食指、中指成30°夾角，指端位于小 門(mén)處，在宮縮時(shí)緩慢旋轉(zhuǎn)，同時(shí)左手在孕婦腹壁上推送兒背至脊前方位，按壓胎肩以協(xié)助胎頭旋轉(zhuǎn)和固定（拇指與其余四指自然分開(kāi)，握住胎頭）。對(duì)右枕橫位順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)45°，對(duì)左枕橫位逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)45°，右枕后位順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)90°～135°，左枕后位逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)90°～130°，將胎兒頭固定于枕前位，繼續(xù)握住胎頭，避免回轉(zhuǎn)，直到宮縮時(shí)感胎頭有下降并不再回轉(zhuǎn)時(shí)方可將手抽出，操作時(shí)切記粗暴，不能急于求成（宮頸水腫可行宮頸封閉阿托品0.5mg；胎頭已深入中骨盆且旋轉(zhuǎn)有困難時(shí)，可于宮縮間歇期輕推胎頭，使先露骨質(zhì)部退至坐骨棘水平，再進(jìn)行旋轉(zhuǎn)；產(chǎn)力不足者靜滴催產(chǎn)素）。本組持續(xù)性枕橫位轉(zhuǎn)位成功180例，150例可自然分娩，持續(xù)性枕后位轉(zhuǎn)位成功74例，44例可自然分娩。

綜上所述，胎膜早破是頭位難產(chǎn)的早期信號(hào)，做好產(chǎn)前檢查，產(chǎn)程要專人負(fù)責(zé)，耐心仔細(xì)觀察，注意產(chǎn)婦休息和飲食，使其心理上不要過(guò)分緊張和恐懼，盡早發(fā)現(xiàn)難產(chǎn)，及時(shí)處理，以促進(jìn)分娩的順利進(jìn)行，從而降低剖宮產(chǎn)率和對(duì)母嬰的危害。

[1]凌蘿達(dá),顧美禮.頭位難產(chǎn)[M].2版.重慶：重慶出版社 ,2000：287.

[2]漆洪波.頭位難產(chǎn)的識(shí)別及處理[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,21(5)：265.

[3]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2008：60.

[4]于秀麗.頭位難產(chǎn).161例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜,2006 ,22(9)：717.