馮業(yè)進(jìn) 張承峰 師艷芳

(山東省章丘市中醫(yī)醫(yī)院,250200)

2000～2009年,我們采用手法和手術(shù)等不同的方法治療踝部骨折156例,報(bào)道如下。

一般資料

156例中男 96例,女60例;年齡最小的10歲,最大的81歲;絞傷 10例,墜落傷50例,跌傷40例,壓傷56例;單踝骨折50例,雙踝骨折61例,三踝骨折 45例;開放骨折39例,閉合骨折117例;合并骨盆骨折、股骨干骨折、髕骨骨折、距骨骨折各3例,脛骨骨折8例,腰椎骨折4例。均為新鮮骨折,傷后到治療時(shí)間最長12天。

治療方法

治療分手法整復(fù)加小夾板外固定(A組)20例,手法整復(fù)加石膏外固定(B組)26例,切開復(fù)位內(nèi)固定加石膏托外固定(C)110例。

手法整復(fù):整復(fù)前認(rèn)真分析X線片及骨折發(fā)生機(jī)理,明確骨折類型。青壯年患者一般不用麻醉,年老體弱者可用硬膜外麻醉或局麻下整復(fù)?；颊哐雠P位,患足置于床邊,助手雙手握患者小腿上段以固定,術(shù)者站于患側(cè),一手握患者足尖,一手握足跟順勢牽引,然后慢慢改變牽引方向直至與原骨折類型相反的方向下作患足背伸跖屈活動,進(jìn)一步矯正殘余移位,直至踝部恢復(fù)正常。

切開復(fù)位:開放骨折39例,行急診清創(chuàng)內(nèi)固定,閉合骨折同時(shí)合并其他部位骨折的病例延期3～14天手術(shù)。

固定方法:A組均采用超踝關(guān)節(jié)塑形小夾板固定,B組石膏托固定12例,管型石膏固定8例,U型石膏固定6例。骨折整復(fù)后固定于原骨折類型相反的位置2～3周,然后改中立位固定2～3周。C組內(nèi)踝骨折采用螺絲釘固定 88例,克氏針固定 10例,“8”張力鋼絲固定6例,可吸收螺釘固定6例,腓骨下段骨折用解剖鋼板、螺釘或克氏針固定,三踝骨折30例后踝用普通螺釘或可吸收螺釘固定,術(shù)后石膏托固定于中立位,視內(nèi)固定牢固程度固定3～7周。

練功方法:小夾板和U型石膏固定者,早期即開始踝關(guān)節(jié)背伸跖屈活動,石膏外固定者進(jìn)行肌肉收縮運(yùn)動,去除外固定后,指導(dǎo)患者做局部按摩及踝關(guān)節(jié)各個(gè)方向的活動以舒筋活絡(luò),同時(shí)配合中草藥煎湯熏洗,促使功能早日恢復(fù)。

治療結(jié)果

療效評定:根據(jù)改良Baird和Jackson的主觀反映和X線評定療效:包括疼痛、踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、行走能力、跑步能力、工作能力、踝關(guān)節(jié)的活動范圍及X線測量距骨移位范圍、距骨的傾斜程度以及踝關(guān)節(jié)間隙的變化。96～100分為優(yōu);91～95分為良;81～90分為可;0～80分為差。A 組20例,優(yōu)16例,良 2例,可2例。B組26例,優(yōu) 20例 ,良 5例,可 1例。C 組 110例,優(yōu)100 例 ,良 6 例,可 2 例,差 2 例 。

討論

治療方法的選擇:踝關(guān)節(jié)骨折的治療方法主要有手法整復(fù)和手術(shù)內(nèi)固定。無論采用哪種方法,要使踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,必須達(dá)到解剖復(fù)位及早期功能鍛煉。本組156例中采用手法整復(fù)的46例,小夾板固定20例,石膏固定26例,其療效是A組較B組為佳,這可能是A組在固定早期即開始了踝關(guān)節(jié)的背伸跖屈活動有關(guān)。而C組的優(yōu)良率比A、B兩組均高,這主要是手術(shù)直視下易使骨折達(dá)到解剖復(fù)位,內(nèi)固定穩(wěn)定,術(shù)中可清除骨碎片及嵌入骨折端的軟組織和關(guān)節(jié)內(nèi)的血腫,術(shù)后可早期活動的結(jié)果。

外踝骨折與下脛腓分離的處理:以前在踝骨骨折的處理中特別強(qiáng)調(diào)內(nèi)踝的重要性,近年來通過不斷研究和試驗(yàn)認(rèn)識到外踝的重要性。由于腓骨可傳導(dǎo)1/6的體重,外踝構(gòu)成踝穴的外側(cè)壁,當(dāng)腓骨骨折后出現(xiàn)重疊或成角移位時(shí),踝穴就增寬,造成距骨向外移位。因此,腓骨骨折的整復(fù)比內(nèi)踝更為重要,其重疊與成角畸形必須完全得到矯正方可使距骨正確復(fù)位。

手術(shù)時(shí)間的選擇:手術(shù)時(shí)間的選擇目前尚有不同意見。急診手術(shù)壞死率最高,這主要是因?yàn)殚_放性骨折皮膚損傷較閉合骨折嚴(yán)重,早期組織水腫嚴(yán)重,皮膚張力高,組織血供差的緣故。本人認(rèn)為,除開放性骨折外,擇期手術(shù)的最佳時(shí)期在1周左右,即腫脹基本消退后手術(shù)較好。