王永紅

(山西省汾陽醫(yī)院,032200)

深靜脈血栓(deep venouthrombosis,DVT)是髖部周圍手術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率約為15%～60%[1]。輕者導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成后遺癥,重者可引起致死性肺栓塞。在骨科臨床護(hù)理中,根據(jù)DVT發(fā)生的相關(guān)因素,做好危險(xiǎn)度評估,在圍手術(shù)期給予適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù),對預(yù)防下肢深靜脈血栓形成具有重要的臨床意義。我科自2007年以來對78例髖部周圍手術(shù)患者給予針對性的護(hù)理干預(yù)措施,取得了較好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

一般資料

2008年9月～2009年9月共行髖部手術(shù)78例,其中股骨頭置換術(shù)32例,股骨粗隆間骨折切復(fù)內(nèi)固定33例,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)3例,左側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)4例,右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)6例。其中男性47例,女性31例;年齡46～81歲,平均60.5歲,70歲以上5例。伴有高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂、下肢靜脈曲張等合并癥12例。

護(hù)理干預(yù)措施

術(shù)前全身情況評估:患者入院即做好全面綜合評估,尤其是高齡、女性、糖尿病、肥胖、吸煙、下肢靜脈曲張、小腿腫脹、心功能不全和有既往 DVT形成史者。術(shù)前完善血常規(guī)、凝血系列、肝腎功能、胸片、心電圖檢查,觀察結(jié)果是否正常。評估患者有無心血管疾病、糖尿病、腦血栓病史,吸煙史,年齡、體型、心理狀態(tài)、飲食情況等。積極治療原發(fā)病,改善心肺功能。

心理護(hù)理:通過溝通,了解患者心理狀態(tài),給予適當(dāng)?shù)男睦戆参?消除其緊張恐懼心理。囑其平衡膳食,選擇低脂、高蛋白、高維生素、高纖維素的清淡食物,禁食高膽固醇食物,多飲水,可使血液黏稠度降低;保持大便通暢,避免便秘,以免增加腹腔壓力,影響下肢靜脈血液回流;戒煙酒,以避免尼古丁、乙醇引起靜脈血管收縮;保證充足的睡眠,積極主動配合治療及護(hù)理。指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)預(yù)防DVT的方法及相關(guān)知識,向患者講解時(shí)應(yīng)特別介紹DVT的發(fā)生原因及后果,以引起患者重視。

體位指導(dǎo):術(shù)后抬高患肢 20°～30°,保持患肢外展中立位,患足穿“T”字鞋,兩腿之間放軟枕,不可在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕,也不要長時(shí)間屈膝或屈髖,以免影響下肢深靜脈回流。

病情觀察:①嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化。注意手術(shù)傷口滲血及引流情況,觀察引流液的顏色、量、性質(zhì),保證引流通暢,監(jiān)測血常規(guī),及時(shí)糾正貧血。②下肢血液回流的觀察:是DVT早期診斷、早期治療的關(guān)鍵,髖部周圍手術(shù)發(fā)生DVT的危險(xiǎn)期是術(shù)后24 h[2]。患肢腫脹程度、膚色、感覺、淺靜脈充盈情況可反映下肢靜脈回流情況。術(shù)后傷口周圍輕度腫脹屬正常現(xiàn)象,如出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端向近心端發(fā)展的凹陷性水腫并伴有淺靜脈充盈、皮膚青紫,為靜脈郁滯所致。術(shù)后應(yīng)認(rèn)真聽取患者主訴,觀察對比下肢腫脹程度、膚色、溫度和感覺,必要時(shí)測量下肢同一平面直徑,如有異常及時(shí)匯報(bào)大夫協(xié)助處理。

保護(hù)血管、減少損傷:避免在患肢靜脈穿刺,以免損傷血管內(nèi)膜。長期輸液或經(jīng)靜脈給藥者,盡量選擇上肢靜脈穿刺,采用留置針,減少靜脈多次穿刺,同時(shí)避免在同一部位、同一靜脈反復(fù)穿刺,操作力求一次成功,慎用對靜脈有刺激性的藥物,防止血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。

藥物和物理性預(yù)防治療:①術(shù)后使用低分子肝素鈣抗凝,術(shù)后8h開始,每日2次皮下注射,每次4100 U,可以預(yù)防DVT發(fā)生。低分子肝素鈣與普通肝素相比,抑制血小板的功能降低,在抑制血栓形成的同時(shí)不增加出血的發(fā)生率[3]。②術(shù)后第3天拔除引流管后,術(shù)口行微波治療,每日2次,微波照射通過熱能效應(yīng),使局部血管擴(kuò)張,血流速度和流量增加,改善局部營養(yǎng)供應(yīng),提高組織再生和修復(fù)能力。③術(shù)后應(yīng)用止痛泵減輕疼痛,防止肌肉痙攣。

功能鍛煉指導(dǎo):①術(shù)后6 h麻醉消退后,即可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動或被動的背伸跖屈旋轉(zhuǎn)運(yùn)動,并輔助下肢肌肉被動向心性按摩。②術(shù)后第1天～2周進(jìn)行主動的小腿肌肉、股四頭肌及臀部肌肉收縮運(yùn)動,定時(shí)做上肢懸吊抬臀動作,做擴(kuò)胸運(yùn)動、深呼吸,活動量循序漸進(jìn)。③根據(jù)病情可抬高床頭20°～30°,每次不超過30 min,以防髖關(guān)節(jié)疲勞,同時(shí)行髖膝關(guān)節(jié)伸屈活動,逐漸由被動到主動,可輔以關(guān)節(jié)康復(fù)(CPM)機(jī)活動,避免屈髖大于90°,各種活動以不感到疲勞疼痛為度。

治療結(jié)果

本組78例患者中有5例臨床診斷下肢深靜脈血栓形成,發(fā)生率為6.41%。5例患者有患側(cè)肢體突然腫脹,患肢疼痛,靜脈血栓部位壓痛等癥狀,經(jīng)彩色多普勒超聲檢查或下肢深靜脈造影確診。經(jīng)溶栓、抗凝、康復(fù)治療后,均痊愈出院。無1例并發(fā)肺栓塞。

討論

下肢深靜脈血栓(DVT)是髖部周圍手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡原因之一。DVT發(fā)生的原因有血流滯緩、血管內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài)三大因素[4]。護(hù)理干預(yù)通過對患者全面的綜合評估,能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素。指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)預(yù)防DVT的方法及相關(guān)知識,消除患者緊張情緒,平衡膳食,合理用藥,嚴(yán)密觀察,應(yīng)用科學(xué)的方法,指導(dǎo)患者系統(tǒng)地進(jìn)行功能鍛煉,有效地降低了DVT的危險(xiǎn)因素,減少了DVT的發(fā)生。本組發(fā)生率6.41%。為患者減輕了痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也提高了其生活質(zhì)量,效果滿意。

[1]吳慶華.靜脈血栓栓塞癥的防治.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2007,29(1):9-11.

[2]楊剛,呂厚山,高健,等.低分子肝素預(yù)防人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的研究.中華外科雜志,2000,38(1):25-27.

[3]曹洪,李偉,謝祥仁,等.骨科術(shù)后深靜脈血栓形成的治療概況.醫(yī)學(xué)綜述,2008,14(2)∶275-278.

[4]段清萍,唐樹清,葉彩霞,等.預(yù)防下肢創(chuàng)傷及手術(shù)后患者深靜脈血栓形成的護(hù)理.外科護(hù)理,2007,13(17):1611-1612.