劉赴蒲

(山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院,044000)

延髓背外側(cè)綜合征是小腦后下動脈或椎動脈閉塞所引起的腦干梗死常見臨床類型,其主要的臨床表現(xiàn)為眩暈、嘔吐、眼球震顫、吞咽困難和構(gòu)音障礙,同側(cè)Horner征,同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào),交叉性痛溫覺損害等。本病主要的特點(diǎn)是吞咽困難。對于這一臨床綜合征,采取中西醫(yī)結(jié)合治療,收效快,病程短?，F(xiàn)將具體情況總結(jié)如下。

一般資料

25例病例均為我院中西醫(yī)結(jié)合科2004年12月～2009年12月收住病人。25例患者中男性19例,女性6例;年齡最大76歲,最小56歲,平均 67.4歲;療程最長56天,最短5天,平均24.52天;有高血壓病史者10例,有高脂血癥、糖尿病病史8例,有腦栓塞病史12例,無其他病史5例;25例患者均有眩暈,行走不穩(wěn),吞咽困難,痰多,同側(cè) Horner征。

治療方法

西醫(yī)治療:藥用20%甘露醇注射液125 ml,每12 h靜脈點(diǎn)滴以脫水降顱壓;低分子肝素鈣注射液5000 U,每12 h皮下注射以抗凝治療;阿司匹林75 mg口服以抗血小板聚集治療;注射用血塞通600 mg加入5%葡萄糖注射液200 ml,每天靜脈點(diǎn)滴以活血化瘀,改善腦供血;胞二磷膽堿注射液0.75 g、維生素C 3.0 g加入5%葡萄糖注射液200 ml。每天靜脈點(diǎn)滴以腦保護(hù)治療。同時(shí)置胃管,鼻飼。

中醫(yī)治療:方藥 :黃芪20g,當(dāng)歸15 g,川芎 10 g,白附子10 g,天麻10 g,全蝎3 g,膽南星6 g,石菖蒲12 g,遠(yuǎn)志10 g,赤芍 15 g。用法:每日1劑,水煎2次,每次留取藥液150ml,1日2次,鼻飼。加減:大便秘結(jié)加大黃10 g,芒硝10 g;舌苔黃膩加黃芩9 g。

療程:5～10天為1個(gè)療程,最短治療1個(gè)療程,最長3個(gè)療程,平均為1.5個(gè)療程。

治療結(jié)果

療效標(biāo)準(zhǔn):痊愈:臨床癥狀消失,無霍納征,無交叉性感覺障礙,能正常工作和勞動;好轉(zhuǎn):有霍納體征,有輕微的交叉性感覺障礙,能夠從事家務(wù),生活完全自理;無效:臨床癥狀和體征無改善。

治療結(jié)果:痊愈 15例,占60%;好轉(zhuǎn)7例,占28%;無效(包括死亡 1人)3例,占12%;總有效率為88%。

住院天數(shù):最短 5天,最長28天,平均16.84天。

典型病例

患者,男,71歲,主因“吞咽困難,加重伴行走左偏1天”,于2009年7月16日入我院中西醫(yī)結(jié)合科治療。患者于入院前8天無明顯誘因,打噴嚏后突然出現(xiàn)吞咽困難,飲水嗆咳,痰多,聲音嘶啞,頭暈,頭悶。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療,給靜脈點(diǎn)滴疏血通等藥,具體用量不詳,癥狀好轉(zhuǎn),自行出院。近1天鍛煉后則吞咽困難加重,面色蒼白,出汗,不能進(jìn)食,痰多,行走時(shí)左偏,呃逆,即在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所輸液治療,具體用藥不詳,效果不佳。為求進(jìn)一步診治,而來我院就診,門診以“腦干梗死”收住本科。發(fā)病以來,無頭痛、嘔吐、抽搐、意識障礙、大小便失禁等。精神較差,不能進(jìn)食,睡眠一般,大小便正常。入院時(shí)查體:體溫36℃,脈搏80次/min,呼吸20次/min,血壓168/109 mmHg。神志清楚,查體合作,全身皮膚黏膜無黃染,淺表淋巴結(jié)無腫大,頭顱大小正常,頸軟,雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音,心率80次/min,肝脾未及,雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:神志清楚,言語流利,聲音嘶啞,理解力、定向力正常,近記憶力差,飲水嗆咳,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,雙眼球居中,各向支動正常,無眼震,右側(cè)額、面部出汗較少,右側(cè)鼻唇溝略淺,右口角低,伸舌右偏,咽反射消失,右側(cè)腭弓低,懸雍垂居中,頸軟,無抵抗,雙手快復(fù)輪替試驗(yàn):左手笨拙,右手正常。雙手指鼻試驗(yàn)左手不穩(wěn)不準(zhǔn),雙上肢肌力5級,雙下肢肌力左側(cè)4側(cè),右側(cè)5級,雙下肢輕癱試驗(yàn)左側(cè)陽性,四肢肌張力正常,雙側(cè)腱反射正常。雙Hoffmann(-),左側(cè)Babinnski征(+),右側(cè)Babinnski征(±)。左半身痛覺減退。2009年7月17日運(yùn)城市中心醫(yī)院磁共振報(bào)告:磁共振平掃提示延髓右側(cè)背外側(cè)及右側(cè)小腦半球見多發(fā)斑片狀稍長T1、稍長T2信號,病灶邊緣欠清晰,彌散圖像呈明顯高信號,雙側(cè)額頂葉皮層下白質(zhì)區(qū)散在缺血灶,邊界欠清楚,腦室系統(tǒng)對稱無擴(kuò)張,中線結(jié)構(gòu)居中。核磁診斷:腦干及右側(cè)小腦半球多發(fā)急性期腦梗死,腦內(nèi)多發(fā)缺血灶。入院診斷:腦干梗死,延髓背外側(cè)綜合征,真性延髓性麻痹,小腦梗死。入院后給20%甘露醇注射液125 ml每12h靜脈點(diǎn)滴以脫水降顱壓;低分子肝素鈣注射液5000U,每12h皮下注射以抗凝治療;阿司匹林75 mg口服以抗血小板聚集治療;注射用血塞通600 mg加入5%葡萄糖注射液200 ml每天靜脈點(diǎn)滴,以活血化瘀改善腦供血;胞二磷膽堿注射液0.75 g、維生素C 3.0g加入5%葡萄糖注射液200 ml每天靜脈點(diǎn)滴以腦保護(hù)治療。鼻飼中藥:黃芪20 g,當(dāng)歸15 g,川芎 10 g,白附子 10 g,天麻 10 g,全蝎 3 g,膽南星6g,石菖蒲12g,遠(yuǎn)志10g,赤芍15g。每日1劑,水煎2次,每次留取藥液150 ml,每日2次鼻飼。治療21天拔除鼻飼管,可從口進(jìn)食,出院。

討論

延髓背外側(cè)綜合征屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇,其病機(jī)為氣血虧虛,風(fēng)痰瘀阻,選用補(bǔ)陽還五湯及解語丹加減治療,能夠切中病機(jī),符合中醫(yī)辨證論治的特點(diǎn),其中黃芪、當(dāng)歸益氣補(bǔ)血;赤芍活血通絡(luò);白附子、膽南星、天麻、全蝎可搜風(fēng)祛痰;石菖蒲、遠(yuǎn)志可祛痰開竅。諸藥合用,益氣補(bǔ)血、搜風(fēng)祛痰、化瘀通絡(luò)。據(jù)現(xiàn)代藥理研究證明,黃芪具有明顯擴(kuò)張外周血管、腦血管、冠狀血管和腸血管的作用,同時(shí)實(shí)驗(yàn)證明黃芪具有抗血小板聚集和對血小板聚集有明顯的解聚作用,其機(jī)理是抑制血小板鈣調(diào)蛋白而抑制磷酸二酯酶的活性,從而增加血小板內(nèi)cAMP含量,發(fā)揮抑制血小板的作用。黃芪多糖及其中蛋白大分子、氨基酸、生物堿、甙類等均有增強(qiáng)抗體生成主要器官脾臟功能的作用。川芎中含有川芎嗪,川芎嗪易通過血腦屏障,改善腦血液循環(huán),并使腦搏動性血容量增加,川芎具有明顯的抗血小板聚集作用,其有效成分為川芎嗪和阿魏酸,其可降低血小板的表面活性,還能提高血小板內(nèi)cAMP含量,抑制TXA2合成酶,使TXA2合成減少,能抵制磷酸二酯酶。天麻中含有天麻素,可使外周血管阻力降低,擴(kuò)張小動脈及微血管,增加微循環(huán)的血流量,增加腦血流量,提高抗缺氧能力。中西醫(yī)結(jié)合治療本病療效好,病程短,花費(fèi)少,值得推廣應(yīng)用。