吉兆秀

(響水縣人民醫(yī)院 江蘇響水 224600)

急性心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷引起心肌嚴(yán)重而持久的缺血,導(dǎo)致相應(yīng)心肌急性缺血性壞死[1],是冠心病一種。病情復(fù)雜變化快,合并癥多,來(lái)勢(shì)兇猛,臨床上常表現(xiàn)嚴(yán)重而持久的胸痛(部分病人無(wú)明顯胸痛或異位疼痛),易并發(fā)心力衰竭、心源性休克、心律失常是心臟猝死的主要原因。在發(fā)病年齡上以中老年居多,老年患者機(jī)體免疫力差,常伴有慢性基礎(chǔ)性疾病,其中部分患者合并肺部感染,癥狀隱匿或部分癥狀重疊,合并肺部感染者加重機(jī)體缺氧,并發(fā)癥多,病情復(fù)雜化,預(yù)后差,病死率高。因此做病情觀(guān)察,做好早期診斷治療,有效護(hù)理,是救治成功關(guān)鍵[2]。我院自2001年1月至2011年6月計(jì)收治18例急性心肌梗死合并肺部感染患者,通過(guò)合理有效的觀(guān)察護(hù)理,取得了良好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科自2001年1月,收治急性心肌梗死合并肺部感染患者18例。其中年齡60到80歲,發(fā)病時(shí)間春秋季居多,發(fā)病前均有受涼病史,其中13例有吸煙史,慢性阻塞性肺病史8例,入院前咳嗽、咳痰、氣喘,有4例入院時(shí)體溫達(dá)到38℃以上,白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高5例,住院時(shí)間21～25d。

1.2 方法

對(duì)18例急性心肌梗死合并肺部感染患者,根據(jù)病情需要,嚴(yán)密觀(guān)察生命體癥、心電圖變化、疼痛性質(zhì)、部位、咳嗽咳痰等病情變化,隨時(shí)提供病情動(dòng)態(tài)信息。及時(shí)通知醫(yī)生積極配合救治,同時(shí)給予心電監(jiān)護(hù),適宜氧流量,合理安排藥物治療,做好心理護(hù)理,健康教育等綜合措施。改善了患者預(yù)后,提高了患者治愈率。

2 結(jié)果

臨床密切的病情觀(guān)察與及時(shí)有效的護(hù)理,是協(xié)助診斷、早期發(fā)現(xiàn)病情變化,及時(shí)有效提供治療護(hù)理,預(yù)防急性心肌梗死合并肺部感染患者的并發(fā)癥,縮短住院時(shí)間,提高治愈率的有力措施。

3 病情觀(guān)察與護(hù)理

3.1 病情觀(guān)察

(1)疼痛的觀(guān)察:密切觀(guān)察疼痛部位,性質(zhì),持續(xù)時(shí)間,發(fā)作規(guī)律,伴隨癥狀,與呼吸咳嗽的關(guān)系,疼痛的誘因,心肌梗死疼痛發(fā)作時(shí)大多數(shù)有胸悶胸骨后較長(zhǎng)時(shí)間壓榨性疼痛,擴(kuò)張血管類(lèi)藥物應(yīng)用有效,常伴有惡心嘔吐,上腹部脹痛等胃腸道癥狀。合并肺部感染患者,胸痛部位為牽涉痛,與炎癥部位有關(guān),咳嗽深呼吸時(shí)加重。疼痛發(fā)作時(shí)喜患側(cè)臥位。(2)生命體癥觀(guān)察。密切觀(guān)察體溫、脈搏、呼吸、血壓變化,心肌梗死病人體溫一般不超過(guò)38℃,一般持續(xù)1周[3],1～3d內(nèi)多見(jiàn)。心肌梗死伴有肺部感染,體溫升高可＞1周,可達(dá)39～40℃,同時(shí)可伴有畏寒或寒戰(zhàn),體溫可呈稽留熱,或高峰在下午或傍晚,少數(shù)老年患者無(wú)發(fā)熱癥狀。(3)咳嗽、氣喘、痰液的觀(guān)察。嚴(yán)密觀(guān)察咳嗽發(fā)作時(shí)間,咳嗽與體位的關(guān)系,咳嗽時(shí)痰液的性質(zhì)、量、顏色。心肌梗死并發(fā)心力衰竭時(shí)可白色或粉色泡沫痰,合并肺部感染時(shí)痰液粘稠,可呈黃色或鐵銹色,痰量大,咳嗽費(fèi)力常伴體溫升高,氣喘較單純心肌梗死明顯。(4)實(shí)驗(yàn)室檢查及胸部X線(xiàn)檢查。心肌梗死患者起病24～48h白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高,中性粒細(xì)胞增多,紅細(xì)胞沉降率增快,合并肺部感染患者,白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,伴核左移,感染嚴(yán)重或年老患者,白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高,但痰液培養(yǎng)陽(yáng)性,X線(xiàn)檢查呈兩肺紋理增多,或有炎性浸潤(rùn)影。(5)心力衰竭的觀(guān)察。急性心肌梗死的心力衰竭以左心衰為主,病人如出現(xiàn)突發(fā)胸憋、心悸,呼吸困難,端坐呼吸,出汗,脈搏加速,煩躁不安,或咳白色或粉色泡沫痰,提示左心衰竭,應(yīng)積極建立靜脈通道,25%～35%酒精濕化氧氣6～8L/min吸入。給予心電監(jiān)護(hù),描計(jì)心電圖。遵醫(yī)囑用藥并觀(guān)察用藥后反應(yīng),生命體癥變化,觀(guān)察末梢血運(yùn)、做好重癥護(hù)理記錄[4]。合并肺部感染者常規(guī)血培養(yǎng)、配合使用抗生素控制感染后呼吸困難可進(jìn)一步緩解。(6)心律失常的觀(guān)察。心肌梗死患者心律失常多發(fā)生在起病后1～2周內(nèi),而以24h內(nèi)最為多見(jiàn),亦可發(fā)生在溶栓再灌注期,經(jīng)臨床監(jiān)護(hù)發(fā)生率達(dá)90%以上,發(fā)生時(shí)間多在04:00～16:00,是急性心肌梗死主要原因之一。室性心律失常多見(jiàn),尤其是室性期前收縮,嚴(yán)重者可發(fā)生房顫或完全性房室傳導(dǎo)阻滯,持續(xù)心電監(jiān)護(hù)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種心律失常,護(hù)士要準(zhǔn)確及時(shí)識(shí)別記錄心電圖,及時(shí)有效匯報(bào)配合搶救。合并肺部感染者要測(cè)定電解質(zhì)。(7)休克的觀(guān)察。心肌梗死和并肺部感染患者休克不僅發(fā)生在發(fā)病后數(shù)小時(shí)到一周內(nèi),亦可發(fā)生在感染嚴(yán)重時(shí)候,要嚴(yán)密觀(guān)察患者神志、面色、生命體征、肢端皮膚溫濕度、末梢血運(yùn)、尿量變化[5]。

3.2 護(hù)理

(1)疼痛的護(hù)理:心肌梗死患者胸痛時(shí)有心臟壓榨感、瀕死感,合并肺部感染者胸痛在咳嗽時(shí)加重,疼痛范圍較心肌梗死者擴(kuò)大,病人極度恐懼。護(hù)士應(yīng)敏捷迅速為病人吸氧,建立靜脈通道,遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑,擴(kuò)張動(dòng)脈藥物,必要時(shí)遵醫(yī)囑給予尿激酶溶栓。嚴(yán)密觀(guān)察病人意識(shí),面色、四肢冷暖情況。準(zhǔn)確記錄胸部疼痛的部位、放射部位、時(shí)間、伴隨癥狀。同時(shí)做好心理護(hù)理,消除其恐懼緊張保持和病室內(nèi)安靜,減少不良刺激。(2)吸氧護(hù)理:吸氧是心肌梗死病人治療的重要措施,急性心肌梗死病人伴有輕度低氧血癥[6]。吸氧可提高血氧含量及動(dòng)脈氧飽和度,有力于改善心肌缺血缺氧,防止心律失常和糾正代謝性酸中毒。合并肺部感染患者由于氣體交換受損,吸氧顯得更為重要,吸氧濃度應(yīng)給予病情具體情況選擇,以確保血氧飽和度＞95%,有助于改善呼吸,減少心肌損傷,一般選用鼻塞給予,利于病人配合。(3)監(jiān)護(hù):心肌梗死確診后應(yīng)給予心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)格監(jiān)護(hù)體溫,脈搏、呼吸、血壓、脈氧。及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥如心律失。同時(shí)結(jié)合神志、面色、肢體溫濕度、尿量變化等判斷是否存在休克,并給予抗休克處理,積極搶救。(4)休息指導(dǎo):心肌梗死合并肺部感染患者,氣體交換受損,加重心肌缺血,休息可減少心肌耗氧量,有利于心肌修復(fù),1～2周絕對(duì)臥床休息至體溫正常,協(xié)助其洗漱、進(jìn)食、大小便及改變體位。為防止便秘發(fā)生可多吃蔬菜水果,適當(dāng)給予緩瀉劑,做好床上大小便指導(dǎo),嚴(yán)防大便不當(dāng)增加心臟負(fù)擔(dān),引發(fā)心衰、心律失常、心臟驟停。視病情逐漸增加活動(dòng),同時(shí)做好活動(dòng)的耐力監(jiān)測(cè)。(5)加強(qiáng)飲食護(hù)理:患者進(jìn)食低熱量,低脂,低膽固醇低鹽、清淡易消化含纖維豐富的食物,少食多餐,不過(guò)飽。每日進(jìn)食香蕉1～2支,每日清晨予20mL蜂蜜加溫開(kāi)水同飲,以防便秘或飽食后加重心肌負(fù)荷而引發(fā)事件發(fā)生。(6)輸液護(hù)理:護(hù)士應(yīng)技術(shù)熟練,減少病人緊張恐懼,最好選擇靜脈留置針以便特發(fā)狀況時(shí)用藥。輸液速度應(yīng)嚴(yán)格按病情及藥物性質(zhì)而定,一般15～30滴/min,以防心衰發(fā)生。為防止靜炎和靜脈血栓形成,操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù),做好穿刺部位觀(guān)察及時(shí)處理靜脈炎。合理安排輸液次序,保證療效。(7)咳嗽咳痰護(hù)理:加強(qiáng)咳嗽咳痰觀(guān)察,注意體溫改變、血細(xì)胞計(jì)數(shù),痰液色、量、性狀,取適合體位,痰液粘稠可給予霧化吸入或遵醫(yī)囑化痰藥物應(yīng)用,咳痰無(wú)力者可行協(xié)助翻身,叩背,促進(jìn)痰液排除,嚴(yán)格遵醫(yī)囑合理使用抗生素。(8)健康教育:患者由于疾病影響,疼痛常伴有沮喪心情,應(yīng)做好心理護(hù)理,指導(dǎo)患者合理休息、合理飲食,做好用藥指導(dǎo),囑注意保暖。同時(shí)做好家屬的指導(dǎo),取得家屬的積極配合與支持。告知發(fā)病誘因,堅(jiān)持服藥重要性,發(fā)作時(shí)自救方式。

[1]陳灝珠.內(nèi)科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:284.

[2]伍春梅,許輝,王冬梅,等.老年性肺炎護(hù)理[J].中國(guó)健康月刊,2009,11(11):99.

[3]尤黎明,吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:154.

[4]楊慧玲.66例急性心肌梗死病人觀(guān)察與護(hù)理[J].全科護(hù)理,2010,8:532.

[5]鄒潔.急性心肌梗死33例的病情觀(guān)察及護(hù)理[J].中國(guó)誤診雜志,2010,7(10):4974.

[6]陳茹.急性心肌梗死后心律失常發(fā)生時(shí)間規(guī)律及其護(hù)理[J].護(hù)理研究,2004,18(9):1621～1622.