孫淑艷 楊征 陳麗珠 李俊萍 郭曉華 鄭玉云

(內蒙古科技大學包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心內二科 內蒙古包頭 014010)

導致急性心肌梗死(AMI)其中最重要的原因之一就是冠狀動脈內粥樣硬化易損斑塊破裂,形成急性血栓,造成冠脈的部分或全部閉塞,血流急劇減少和(或中斷)相應供血區(qū)域的心肌嚴重持久的缺血壞死,治療關鍵是盡早開通梗死相關血管,恢復血流及心肌灌注,保護心功能。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是急性心肌梗死目前首選的再灌注治療策略[1],但急診PCI過程中血栓及血栓脫落致遠端血管及微血管栓塞,是導致無復流現(xiàn)象、術后胸痛及心功能不能理想恢復的重要原因,后果嚴重甚至危及患者生命[2]。血栓抽吸術近年來在急診PCI過程中廣泛應用,并以得出明確的獲益結論,我院近幾年在AMI中應用血栓抽吸術受益菲淺。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2008年5月至2010年7月因急性心肌梗死并行血栓抽吸術22例病人,其中1例抽吸后血管未見明顯狹窄,21例行PCI治療。22例AMI病人冠狀動脈造影提示犯罪血管近端均有大量血栓征象,其中梗死相關動脈(IRA)為前降支16例,前向血流Timi0級13例,前向血流Timi1級3例;IRA為右冠脈5例,前向血流Timi0級4例,前向血流Timi1級1例;IRA為回旋支1例,前向血流Timi1級1例。入選病人IRA直徑≥2.5mm,并且除外彌漫性病變、左主干及病變近端血管明顯彎曲的病人。

1.2 方法

所有患者術前即刻嚼服拜阿司匹林300mg,氯吡格雷600mg,根據(jù)公斤體重給予GPⅡb//Ⅲa類受體拮抗劑-替羅非班,負荷量10μg/kg緩慢靜脈推注,繼以0.15μg/kg·im持續(xù)靜脈泵入維持24～36h。采用橈動脈行冠狀動脈造影,確定IRA后,術中予普通肝素9000～10000IU(手術后1h追加1000～2000IU普通肝素),將6F指引導管至冠脈開口處,PTCA導絲通過病變處至血管遠端,沿導絲送入Zeek血栓抽吸導管至血栓近端,尾端注射器抽成負壓狀態(tài),前后移動抽吸導管,從近端至遠端反復抽吸,盡可能深地進行負壓抽吸,操作中一定防止血栓帶入臨近血管內。結束抽吸后退出抽吸導管時,仍保持負壓,并且抽吸及沖洗指引導管,避免血栓或碎屑遺留在指引導管內。冠脈造影顯示血栓基本消失,前向血流好轉,即可撤出導管并根據(jù)血管病變情況決定是否PCI。術后常規(guī)應用低分子肝素5～7d,口服拜阿司匹林0.3g,2～3個月后改為0.1g維持,氯吡格雷75mg至少1年,受體阻滯劑、他汀類、血管緊張素轉換酶抑制劑、硝酸酯類等藥物,隨訪0.5～1年。

2 結果

22例急性心肌梗死病人經(jīng)血栓抽吸治療后造影顯示恢復前向血流TIMI3級18例,前向血流TIMI2級4例,抽吸血栓后需球囊擴張11例,直接植入支架10例,其中1例抽吸導管抽吸后冠脈未見明顯狹窄,未行支架植入術,半年后復查冠脈造影可見散在斑塊,未見明顯狹窄及阻塞性病變;觀察這組病人處理梗死相關動脈后未見無復流現(xiàn)象、無內膜撕裂、血管開通率100%、胸痛明顯緩解,抬高的ST段術后基本回到等電位線,1個月本組患者均未發(fā)生急性和亞急性血栓形成,未發(fā)生嚴重心功能異常。

3 討論

目前急性心肌梗死的發(fā)生率逐年提高,隨著治療技術的發(fā)展,急診PCI技術是已被公認能改善急性心梗預后的有效方法[3],它能及時、安全、有效開通相關梗死血管,改善心功能,減少心血管事件,在急性心肌梗死造影上有血栓影像的病變高達75%～90%,帶有血栓性病變在介入治療時極易引起遠端血栓栓塞造成無復流或慢血流;積極抗凝治療不能顯著改善預后[4],血栓性病變是介入治療中危險的病變之一,使PCI時主要并發(fā)癥的危險增加2.8倍[5],尤其是無復流的發(fā)生,是急性心肌梗死PCI中病死率和心臟不良事件發(fā)生強烈的獨立預測因子,它嚴重影響PCI的療效,使心肌不能獲得真正意義上的再灌注,因此早期心室擴大和心肌重塑、心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率高,預后差,是AMI再灌注治療時代面臨的一大難題,也是目前急診PCI治療中較為棘手的問題。血栓抽吸導管主要用于AMI急診PCI手術中,可減輕冠脈血栓負荷,明顯減少相關血管的慢血流和無復流現(xiàn)象的發(fā)生,現(xiàn)已被臨床廣泛應用,使其死亡率也進一步下降,本研究過程發(fā)現(xiàn)使用血栓抽吸治療方法多數(shù)患者可以抽出血栓和斑塊物質,并可減少傳統(tǒng)球囊預擴張導致的斑塊物質的脫落或炎癥因子等釋放,不僅可增加心肌的灌注,還可改善心功能及預后。

總之,對于急性心肌梗死的病人,血栓抽吸導管聯(lián)合急診PCI其療效明顯優(yōu)于常規(guī)PCI,而且安全,操作相對簡單[6],也大大降低無復流發(fā)生率及死亡率。一項前譫、隨機的VAMPRIE[7]研究顯示,AMI患者PCI術中應用血栓抽吸裝置不增加手術的復雜性,不延長手術時間,與傳統(tǒng)的直接PCI相比,血栓抽吸系統(tǒng)可改善ST段抬高性急性心肌梗死患者的心肌微循環(huán)灌注;同時在減少術中及術后并發(fā)癥等方面是傳統(tǒng)PTCA、PCI的有效補充。

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