(中國人民解放軍307醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100071)

患者女，47歲，因“直腸癌術(shù)后3年多，發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移”后入院。無家族遺傳病史，既往曾行5周期FOLFOX(奧沙利鉑+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣)方案化學(xué)治療，化學(xué)治療時(shí)消化道反應(yīng)較重，同時(shí)出現(xiàn)指、趾麻木。再次入院時(shí)體格檢查示血壓118/74 mm Hg，淺表淋巴結(jié)未見腫大，腹部無壓痛;CT檢查提示雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移癌。行4周期FOLFIRI方案治療，每次用藥中均出現(xiàn)不同程度出汗、流淚、流涎等急性膽堿能綜合征表現(xiàn)，立即給予硫酸阿托品0.5 mg肌肉注射后很快緩解。因后兩周期化療療效評(píng)價(jià)為疾病進(jìn)展(PD)，故更換為CAPOX(奧沙利鉑+卡培他濱)治療。第1周期采用國產(chǎn)奧沙利鉑200 mg+5%葡萄糖注射液靜脈滴注，輸注藥液約2/3時(shí)突然出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，立即停止輸液，同時(shí)給予地塞米松5 mg靜脈滴注，逐漸好轉(zhuǎn)，為使化學(xué)治療繼續(xù)，重新配制奧沙利鉑75 mg+5%葡萄糖注射液補(bǔ)充靜脈滴注，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。20 d后以相同劑量行第2周期治療，輸注量約2/3時(shí)，出現(xiàn)面部潮紅、腫脹伴紅色丘疹，頭皮瘙癢、流涕、口腔分泌物增多，遂停藥并給予地塞米松5 mg入壺行抗過敏治療，剩余量未補(bǔ)，當(dāng)晚停用口服卡培他濱，次日后再服，不良癥狀消失。1個(gè)月后，影像學(xué)檢查顯示前兩周期化學(xué)治療療效顯著，可行第3周期治療，但考慮前兩周期的藥物不良反應(yīng)，改用進(jìn)口奧沙利鉑。再次使用約1/3量時(shí)，出現(xiàn)明顯流淚、流涎、面色潮紅、出汗、腹部絞痛，給予山莨菪堿及地塞米松5 mg肌肉注射，癥狀緩解。調(diào)慢給藥速度、繼續(xù)輸注至約1/2時(shí)，出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，體溫升至39.4℃，立即停藥，給予退熱治療后逐漸好轉(zhuǎn)。當(dāng)夜病情平穩(wěn)，繼續(xù)口服卡培他濱治療。

討論:奧沙利鉑是繼順鉑、卡鉑后的第2代鉑類化合物。順鉑和卡鉑的高敏反應(yīng)發(fā)生率可達(dá)10%～27%。以往對(duì)奧沙利鉑的高敏反應(yīng)報(bào)道很少，然而近年來的報(bào)道數(shù)量不斷增加，其發(fā)生頻率也越來越接近早期的鉑類化合物[1]。其反應(yīng)的表現(xiàn)包括低血壓、心動(dòng)過速、呼吸困難、灼熱感、瘙癢癥、紅斑、出汗和頭暈，也有皮疹、發(fā)熱和寒戰(zhàn)的報(bào)道。在109例接受奧沙利鉑治療的中國患者中，11.9%的患者發(fā)生高敏反應(yīng)，反應(yīng)發(fā)生時(shí)間平均為用藥后的第5周期，累計(jì)用藥劑量約為1 200 mg，反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)間約在給藥后5～360 min，停藥后給予抗組胺藥物緩解;從發(fā)生高敏反應(yīng)的影響因素看，女性多于男性[2]。該患者發(fā)生高敏反應(yīng)的時(shí)間為用藥第6周期，累計(jì)用藥劑量1 000 mg，且在第7周期和第8周期中發(fā)生高敏反應(yīng)的時(shí)間越來越早，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致。唯一不同的是，患者出現(xiàn)的流涎、流淚和腹部絞痛、面部潮紅癥狀與其早期行伊立替康方案時(shí)發(fā)生的膽堿能綜合征臨床表現(xiàn)很相像。雖然奧沙利鉑超敏反應(yīng)的機(jī)制還不明確，但有人將其歸因于Ⅰ型IgE介導(dǎo)的反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)或輸液反應(yīng)，是細(xì)胞因子腫瘤壞死因子α和白細(xì)胞介素6的釋放所致，停止輸注并給予適當(dāng)治療后可緩解[3]。對(duì)于奧沙利鉑所致高敏反應(yīng)可給予預(yù)防和脫敏治療[4]。如通過表皮和真皮內(nèi)皮膚試驗(yàn)可以鑒別懷疑對(duì)奧沙利鉑超敏的患者;用藥前和用藥中給予鈣劑、皮質(zhì)類固醇或抗組胺類藥加以預(yù)防;采用稀釋后奧沙利鉑藥液逐次輸入或延長輸注時(shí)間至6～8 h。部分患者在脫敏治療方案中獲得成功，但這些方法的可靠性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。因此，對(duì)于奧沙利鉑可能引起的超敏反應(yīng)是不可預(yù)測(cè)的，盡管在首次使用時(shí)發(fā)生率很低，但隨著治療周期延長，它將成為較嚴(yán)重的問題。對(duì)大多數(shù)患者來說，停藥不是必需的，但對(duì)于發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者，化學(xué)治療效果是否顯著和患者是否可以耐受，是醫(yī)護(hù)人員必須斟酌的問題。

[1]HewittMR，Sun WJ.Oxaliplatin－associated hypersensitivity reactions:clinicalpresentation and management[J].ClinicalColorectalCancer，2006，6(2):114－117.

[2]Zhao Y，An X.Clinical features of hypersensitivity reactions to oxaliplatin among Chinese colorectal cancer patients[J].Ovid Medline(R)，2010，29(1):102－105.

[3]Tonini G，Santini D.Oxaliplatin may induce cytokine－release syndrome in colorectal cancer patients[J].Journal of Biological Regulators and Homeostatic Agents，2002，16(2):105－109.

[4]Nazawa H.Desensitization to oxaliplatin with two stages of premedication in a patient with metastatic rectal cancer[J].Clinical Therapeutics，2008，30(6):1 160－1 165.