魏瑞琴

河南煤業(yè)化工集團(tuán)鶴煤公司第二職工醫(yī)院，河南鶴壁 458010

食管癌是常見(jiàn)的一種消化道癌腫，男性多于女性，發(fā)病年齡多在40歲以上，食管癌根治術(shù)是目前首選的治療手段。食管癌根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，術(shù)后的護(hù)理工作尤為重要?，F(xiàn)將我院2010年1月～2010年12月行食管癌根治術(shù)的38例患者術(shù)后護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組38例病例中，男25例，女13例；年齡59～76歲；腫瘤位置：胸上段3例，胸中段21例，胸下段14例；病理分型：鱗癌28例，腺鱗癌8例，腺癌2例。

1.2 術(shù)后護(hù)理方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理

1.2.1.1 病房安置 食管癌根治術(shù)后入住ICU病房或病區(qū)搶救室，備好監(jiān)護(hù)儀器、搶救藥品和器械，便于搶救和觀察。

1.2.1.2 臥位 全麻術(shù)后未清醒時(shí)，采取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物誤吸。患者清醒后，若病情平穩(wěn)采取半坐臥位，以利呼吸和引流。

1.2.1.3 常規(guī)給氧，加強(qiáng)心電監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè) 術(shù)后常規(guī)吸氧，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，及時(shí)調(diào)整氧流量。使用心電監(jiān)護(hù)儀，尤其是對(duì)老年患者，加強(qiáng)心功能監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常。嚴(yán)密觀察生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)予以處理。

1.2.1.4 加強(qiáng)胃管、十二指腸營(yíng)養(yǎng)管、胸腔閉式引流管的護(hù)理首先保持通暢，避免脫出，保持引流有效，重點(diǎn)觀察引流液性質(zhì)、量、色。

1.2.2 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

1.2.2.1 肺部并發(fā)癥 由于接受食管切除術(shù)的患者多為老年人，術(shù)后肺部并發(fā)癥占食管癌術(shù)后并發(fā)癥的首位，也是食管癌手術(shù)死亡的主要原因之一[1]。食管癌術(shù)后易并發(fā)肺不張、肺炎，甚至呼吸衰竭。術(shù)后護(hù)士密切觀察患者呼吸形態(tài)、頻率和節(jié)律，聽(tīng)診雙肺呼吸音是否清晰，有無(wú)缺氧征兆。術(shù)后第1天每1～2小時(shí)鼓勵(lì)患者深呼吸、吹氣球，促使肺膨脹[2]；鼓勵(lì)患者咳嗽、排痰，護(hù)士協(xié)助叩背，定時(shí)霧化吸入稀釋痰液，促使痰排出，必要時(shí)鼻導(dǎo)管深部吸痰或纖維支氣管鏡吸痰，避免肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2.2 內(nèi)出血 胸腔內(nèi)出血多是術(shù)中處理血管欠妥，縫扎線或電灼痂過(guò)早脫落所致；術(shù)后上消化道出血多因吻合口或胃殘端出血、急性胃炎、胃應(yīng)激性潰瘍所致[3]。術(shù)后要嚴(yán)密觀察生命體征變化，尤其是血壓和脈搏的變化；胃管和胸腔引流液的量、色。本組病例中1例，術(shù)后第15小時(shí)自口腔吐血性液時(shí)量并不大，每次約5 ml，暗紅色；胃管引流出血性液約15 ml；胸腔閉式引流管引流出血性液約5 ml，檢查患者發(fā)現(xiàn)口腔上鄂軟腭部有一約3.0 cm×3.0 cm的大小血腫包塊破裂出血，當(dāng)時(shí)考慮出血源于：①口腔血腫破裂；②吻合口出血。經(jīng)對(duì)癥處理后，自口腔嘔血明顯減少，胃腔用鹽酸腎上腺素鹽水沖洗至液體澄清。至術(shù)后19 h，BP65/45 mm Hg，Hb 66 g/L，診為失血性休克，應(yīng)用升壓藥、輸血、補(bǔ)液、胃管注入止血?jiǎng)?，此時(shí)口腔吐血停止，胃管內(nèi)無(wú)新鮮血液引出。術(shù)后21 h，并請(qǐng)口腔科會(huì)診，認(rèn)為出血為軟鄂部血腫破裂所致，局部應(yīng)用止血?jiǎng)ｋm然口腔科已做結(jié)論，但作為護(hù)理人員，仍不能麻痹大意，應(yīng)綜合分析判斷，單純的口腔血腫破裂能引起休克嗎？所以，出血的原因并不肯定，仍須嚴(yán)密觀察患者的一切情況。術(shù)后22 h，患者意識(shí)清、面色蒼白，測(cè)BP 77/41 mm Hg，Hb 50 g/L，此時(shí)足以說(shuō)明出血并非血腫之故，于是積極配合醫(yī)生行保守治療，并隨時(shí)觀察用藥后的情況，經(jīng)積極保守治療后效果仍不佳，最終決定行二次剖胸探查止血，確定是胃應(yīng)激性潰瘍所致。

1.2.2.3 吻合口瘺 吻合口瘺是食管癌術(shù)后極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率高達(dá)50%。多發(fā)生在術(shù)后5～10 d，應(yīng)注意觀察患者的臨床表現(xiàn)：呼吸困難、胸腔積液和全身中毒癥狀，如寒戰(zhàn)、高熱，甚至休克等[2]。本組病例中1例患者出現(xiàn)瘺的時(shí)間較晚，全身中毒癥狀不典型，術(shù)后第11天胸腔引流管引流出食物殘?jiān)\斷為晚期瘺。經(jīng)胸腔置管反復(fù)沖洗、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、加強(qiáng)換藥，患者痊愈出院。該病例提醒我們，患者只要未離開(kāi)醫(yī)院，任何時(shí)候都要注意病情觀察，尤其對(duì)脫離了危險(xiǎn)期的患者仍要加強(qiáng)病情觀察。

1.2.3 飲食護(hù)理

食管癌因吞咽困難、腫瘤消耗，再加上食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后禁食時(shí)間較長(zhǎng)，患者常處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，使免疫功能下降、并發(fā)癥增多，所以術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持非常重要，可以保護(hù)胃腸道黏膜，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況[4]。本組1例患者發(fā)生了吻合口瘺，經(jīng)積極的對(duì)癥處理，采取空腸造瘺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，患者痊愈出院。患者一般于術(shù)后5～7 d開(kāi)始飲水及進(jìn)食[5]，應(yīng)先試飲水，若無(wú)不適，再開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)注入流食，并注意觀察患者進(jìn)食后的反應(yīng)，如有無(wú)腹痛、腹瀉、反流等，宜少食多餐，保持每日6～8次，每次不超過(guò)200 ml，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的流食，根據(jù)患者進(jìn)食后的反應(yīng)，逐漸改變進(jìn)食的質(zhì)和量，注意進(jìn)食的溫度和速度，同時(shí)逐漸減少靜脈輸液量，并囑患者進(jìn)食后不要平臥，要保持半臥位，以防發(fā)生倒流和反流性食管炎[6]。

2 結(jié)果

38例患者中有3例發(fā)生了嚴(yán)重并發(fā)癥，1例發(fā)生胃應(yīng)激性潰瘍行二次手術(shù)縫扎止血，2例發(fā)生吻合口瘺，經(jīng)積極對(duì)癥處理，胸腔反復(fù)沖洗、加強(qiáng)換藥、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，所有患者均痊愈出院。

3 討論

食管癌根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，而且有的并發(fā)癥死亡率高，所以護(hù)理人員作為病情觀察的哨兵，應(yīng)給予及時(shí)有效的觀察，綜合分析判斷病情變化和積極有效的處理，是至關(guān)重要的；尤其是在患者脫離危險(xiǎn)期后仍要加強(qiáng)病情觀察，以免貽誤晚期并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)與處理。

[1]張為迪,李道堂,于金明.普胸外科手術(shù)并發(fā)癥[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:286-291.

[2]曹偉新,李樂(lè)之.外科護(hù)理學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:436

[3]張梅,田永莉,王福紅,等.食管賁門(mén)癌術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理,2006,12(5):466.

[4]馮麗麗,宋緒梅.食管癌根治術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(10):114-115.

[5]胡翠玉,沈丹榮.心理護(hù)理干預(yù)癌癥患者的治療過(guò)程[J].中國(guó)臨床康復(fù),2003,7(23):3279.

[6]楊青華.淺議食管癌術(shù)后的護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2010,7(20):149