支 晨

解放軍海軍總醫(yī)院護理部，北京 100048

ICU床旁利用漂浮導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈插入心臟右心系統(tǒng)和肺動脈，進行血流動力學(xué)監(jiān)測，可為臨床搶救危重患者提供可靠的血流動力學(xué)改變指標(biāo)，從而使患者得到及時有效的救治[1]?，F(xiàn)將對41例危重患者置入Swan-Ganz導(dǎo)管的監(jiān)護體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年7～12月在ICU床旁利用漂浮導(dǎo)管對部分危重癥患者進行有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測，共41例，男29例，女12例；年齡9～79歲，平均50.5歲；其中心衰12例，各種原因休克11例，呼衰9例，大手術(shù)后8例，嚴(yán)重?zé)齻?例。

1.2 方法

導(dǎo)管為愛德華生命科學(xué)公司生產(chǎn)的四腔漂浮導(dǎo)管、鞘管及壓力傳感器。穿刺部位：頸內(nèi)靜脈（左6例，右25例）或鎖骨下靜脈（左3例，右7例），穿刺方法：常規(guī)消毒穿刺部位、鋪巾，利用漂浮導(dǎo)管經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈置入，沿套鞘將漂浮導(dǎo)管送至上腔靜脈，連接壓力換能器并校零，將氣囊充氣，導(dǎo)管順血流向前緩慢推進，觀察壓力曲線變化，有規(guī)律的PAWP波形出現(xiàn)，立即放氣。固定后迅速注射0℃的冰鹽水10 ml，當(dāng)血流經(jīng)過熱敏電阻時反映出冰鹽水前后的溫度差，溫度差越大血流量越小，可計算測量心排量（CO），連續(xù)3次取平均值。抽取混合靜脈血查血氣分析，結(jié)合動脈血氣結(jié)果進行氧代謝的監(jiān)測和計算。操作過程中注意生命體征變化。

2 結(jié)果

41例患者均一次置管成功，導(dǎo)管留置時間：3～5 d。除3例有穿刺點周圍皮膚發(fā)紅、少許血液滲出外，均未發(fā)生明確的與導(dǎo)管相關(guān)的全身感染，無導(dǎo)管扭曲打結(jié)、氣囊破裂、大出血、嚴(yán)重心律失常，也未出現(xiàn)其他報道的氣胸、血胸、空氣栓塞等相關(guān)并發(fā)癥。根據(jù)血流動力學(xué)變化，調(diào)整治療方案，休克者給予強心、擴容及利尿治療，急性呼衰患者及時調(diào)整呼吸機參數(shù)，休克與心衰都得到了糾正，取得滿意效果。Swan-Ganz導(dǎo)管一般留置時間為 2～8 d。平均（4.1±1.5）d。

3 護理

3.1 傳感器的護理

注意換能器的位置，每班護士調(diào)校零點1次，患者體位變動或者更換操作者都要重新調(diào)整零點水平[2]，以確保所測壓力值準(zhǔn)確。

3.2 管路的護理

檢查管路是否通暢，如果管路內(nèi)混有氣泡、血栓或管路打結(jié)、密閉不嚴(yán)可影響所測壓力值的準(zhǔn)確性。抽血、沖洗時應(yīng)避免氣泡進入導(dǎo)管，一旦發(fā)現(xiàn)立即抽出。測量PCWP按規(guī)定量注入氣體 ，避免氣囊破裂，放氣時針芯自動回縮，容量與原來注入的氣體體積相同；如注入氣體后沒有規(guī)律的 PCWP波形且無法抽回氣體，注射器感到針芯的阻力消失，懷疑氣囊破裂 ，應(yīng)盡早將漂浮導(dǎo)管拔除。有報道認(rèn)為，多次重復(fù)使用的導(dǎo)管氣囊破裂的發(fā)生率為5%，一般導(dǎo)管儲存溫度應(yīng)低于 25℃[3]。

3.3 穿刺點的護理

嚴(yán)密觀察穿刺點情況，保持穿刺點清潔 、干燥。更換敷料1次/3 d，選用安舒妥IV300固定，發(fā)現(xiàn)滲血及時更換敷料。固定穿刺針，嚴(yán)防脫出，發(fā)現(xiàn)脫出及時按壓止血。

3.4 預(yù)防感染

由于導(dǎo)管需經(jīng)常測量心排量和抽取血標(biāo)本，污染的機會較大，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，三通、延長管路每日更換。注意局部和全身感染先兆，如患者出現(xiàn)不明的高熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞數(shù)突然增高等表現(xiàn)，懷疑為導(dǎo)管感染所致，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，并做導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。導(dǎo)管一般留置3～5 d為宜[4]。

3.5 并發(fā)癥的觀察

3.5.1 心律失常 心律失常是最常見的并發(fā)癥，我中心統(tǒng)計心律失常的發(fā)生率約為2.94%[5]。主要包括室性心動過速、室性早搏、房顫或室顫、右束支傳導(dǎo)阻滯、心臟完全阻滯或期外收縮，大部分心律失常是由于導(dǎo)管尖端刺激心內(nèi)膜、瓣膜或?qū)Ч鼙P曲于右室所致。導(dǎo)管置管過程中及置管后應(yīng)嚴(yán)密觀察心電圖示波變化，床旁準(zhǔn)備除顫器，發(fā)現(xiàn)心電圖異常及時告知醫(yī)生給予處理。有文獻報道，插入右室前靜注利多卡因（1 mg/kg）可明顯減少心律失常的發(fā)生率，心律失常一旦發(fā)生，應(yīng)立即靜注利多卡因或?qū)?dǎo)管退出少許[6]。

3.5.2 肺動脈破裂和肺出血 主要是由于氣囊充氣過快過多或長期壓迫肺動脈分支，常見為突發(fā)呼吸困難、咳嗽、咯血，嚴(yán)重時出現(xiàn)休克，因此氣囊充氣膨脹過程應(yīng)該在肺動脈波形的觀察下緩慢進行，一旦記錄到PAWP立即停止充氣，放空氣囊，10～20 s內(nèi)完成，充氣量在 1.0～1.5 ml。導(dǎo)管置管過程中，床旁應(yīng)準(zhǔn)備急救用品，嚴(yán)密觀察患者心率、血壓及SpO2的波動，發(fā)現(xiàn)異常及時配合醫(yī)生進行急救。

4 討論

Swan-Ganz導(dǎo)管可監(jiān)測肺動脈壓、肺動脈嵌壓、右房壓，可以利用熱稀釋法測量心輸出量，同時還可抽取混合靜脈血查血氣分析。準(zhǔn)確地提供全套血流動力學(xué)參數(shù)，通過了解患者血液動力學(xué)變化，及時掌握重癥患者的心功能狀況，及早對危重患者進行救治，避免用藥的盲目性；但Swan-Ganz導(dǎo)管是一種有創(chuàng)的監(jiān)測方法，在監(jiān)測過程中護理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察，熟悉監(jiān)測的各項技術(shù)及并發(fā)癥的癥狀和護理，以減少感染的機會，提高監(jiān)測的準(zhǔn)確性。

[1]李斌.危重病人置入Swan-Ganz導(dǎo)管的監(jiān)護[J].中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志,2004,1(3):274,275.

[2]黃春蓮.危重患者體位改變與中心靜脈壓數(shù)值的相關(guān)性研究[J].實用護理雜志,2001,17(10):8.

[3]金定煉,杭燕南.重病監(jiān)護治療手冊[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1988:316-327.

[4]孫愛梅.漂浮導(dǎo)管使用中護士的配合與護理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2000,16(5):483-484.

[5]朱啟剛,陳強.漂浮導(dǎo)管在ICU中的應(yīng)用及觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2009,19(21):3349-3350

[6]陳昆洲,高玉華.Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管測壓法[J].國外醫(yī)學(xué):麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊,1980,1(4):8.