孫洪周

白內(nèi)障是全球首位致盲眼病，隨著超聲乳化白內(nèi)障技術(shù)和人工晶體的發(fā)展，白內(nèi)障患者術(shù)后的視力有了明顯的提高。我院于2008年8月開始采用小切口超聲乳化白內(nèi)障植入非球面折疊人工晶體48例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 45例患者(48只眼)，男28例，女20例，年齡45～79歲;老年性白內(nèi)障36只眼，青光眼術(shù)后合并白內(nèi)障8眼，外傷性白內(nèi)障4眼。術(shù)前托品酰胺散瞳，術(shù)前視力光感-0.3。晶狀體核按locsⅡ分級［1］，其中Ⅰ級核和Ⅱ級核24只眼，Ⅲ級核14只眼，Ⅳ10只眼，術(shù)后隨訪3個月。超聲乳化儀使用美國愛爾康公司的Legacy20000機(jī)型。國產(chǎn)角膜屈率計(jì)，術(shù)前用A超或B超測量眼軸。

1.2 手術(shù)方法 ①術(shù)前10 min給愛爾凱因(0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液)點(diǎn)術(shù)眼3次，開瞼，在10:00方位角膜緣1 mm內(nèi)作長3.0 mm寬1.5 mm的透明角膜切口，2:00方位角膜緣做穿刺口為輔助切口，前房內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉及硫酸軟骨素混合物(商品名viscoat)，用撕囊鑷撕囊完成(6 mm)的居中連續(xù)環(huán)形撕囊后，充分水分離與水分層，游離晶狀體核，用超聲乳化頭完成囊袋內(nèi)原位晶狀體核超聲乳化的吸除、灌注、抽吸殘留皮質(zhì)，拋光渾濁的后囊，顯微鏡下看見干凈、透明的囊袋，此時注入viscoat撐開囊袋，推注器內(nèi)注入viscoat安裝折疊人工晶體;將推注器頭從透明角膜切口伸入囊袋中央，推注折疊人工晶體，旋轉(zhuǎn)注入人工晶體上下袢于囊袋內(nèi)，使人工晶體位置居中，抽吸干凈前房內(nèi)及囊袋內(nèi)的黏彈劑，在輔助切口處注水，使切口緣自動閉合，恢復(fù)前房。結(jié)膜下注射慶大霉素2萬U地塞米松2.5 mg，包扎術(shù)眼，術(shù)畢;②術(shù)后處理:給予碘必舒滴眼液和普南撲靈滴眼液交替點(diǎn)眼，各1天4～5次，點(diǎn)術(shù)眼2周。術(shù)后1 d、1周、2月觀察術(shù)后視力、炎癥反應(yīng)、人工晶體位置、后囊渾濁等情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后1 d視力≥0.6者42例(87.5%)，0.1～0.5者6例(12.5%)。后囊破裂者3例(6.25%)，角膜內(nèi)皮水腫的7例(14.6%)，角膜內(nèi)皮水腫均于手術(shù)后3～6 d完全恢復(fù)正常。

2.2 術(shù)后1周、2月裂隙燈檢查:除3例后囊破裂者外無一例出現(xiàn)后囊渾濁，46例(95.8%)人工晶體位置居中。

3 討論

3.1 超聲乳化手術(shù)的成功關(guān)鍵是手術(shù)技巧，我們體會:①術(shù)前充分散瞳，術(shù)中的平衡液中加1‰腎上腺素0.5 ml，可以使術(shù)中瞳孔散大的狀態(tài)較理想。②成功的環(huán)形撕囊是超聲乳化術(shù)中一個很重要的步驟，撕囊的好壞直接影響到后囊膜及韌帶的完整［2］。成功的環(huán)形撕囊是超聲乳化順利進(jìn)行的條件之一，如果在撕囊時發(fā)現(xiàn)囊膜向周邊放射狀撕裂的傾向時，應(yīng)立即改為反方向撕囊，目的是防止損傷囊膜及懸韌帶。撕囊直徑過大容易向赤道部撕裂，使核娩出囊袋外而不利于超聲乳化的完成;太小又不易植入人工晶體，而且使囊袋撕裂及懸韌帶斷裂;甚至有少數(shù)患者因?yàn)樗耗抑睆竭^小，術(shù)后出現(xiàn)囊袋阻滯綜合征或囊袋收縮綜合征［3］。有時在撕囊不順利的情況下，也可行開灌解囊，切忌強(qiáng)行撕囊和盲目撕囊，撕囊大小以6 mm直徑為宜。③超聲乳化要求在最短時間內(nèi)，最低能量和最少灌注量完成超聲乳化，減少對眼組織及角膜內(nèi)皮的損傷。④并發(fā)癥的預(yù)防和處理也是關(guān)鍵。術(shù)中比較嚴(yán)重的并發(fā)癥主要是后囊破裂，如超聲乳化吃進(jìn)后囊一旦發(fā)生，破口小的應(yīng)在低灌注下完成殘核的超吸，如果破口大，立即停止超乳灌注，擴(kuò)大切口，改行囊外摘除術(shù)。預(yù)防后囊破裂的關(guān)健是維持前房的深度，掌握好超乳頭與囊膜的位置關(guān)系，一旦誤吸后囊應(yīng)停止吸引，減少嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 本組術(shù)后的并發(fā)癥主要是角膜水腫和虹膜炎癥反應(yīng)。角膜水腫的程度與晶狀體核硬度、術(shù)中超聲乳化能量及時間有關(guān)。超聲乳化要求在最短時間內(nèi)，最低能量和最少灌注量完成超聲乳化，減少對眼組織及角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷［4］。由于患者配合程度、晶狀體核的硬度、使用的超聲時間、能量大小不同，所以術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)后炎癥反應(yīng)不同。術(shù)中應(yīng)注意控制前房深度，使用有效超聲能量，合理應(yīng)用優(yōu)質(zhì)粘彈劑，以減少手術(shù)對角膜內(nèi)皮的損傷。本組試驗(yàn)發(fā)生角膜內(nèi)皮水腫的7例(14.6%)，術(shù)后局部給予高滲脫水、激素及營養(yǎng)治療，均于3～7 d全部恢復(fù)。

3.3 白內(nèi)障術(shù)后影響視力恢復(fù)的重要原因是角膜散光。影響角膜散光的最大因素為切口大小。此小切口超聲乳化白內(nèi)障采用角膜隧道切口。此角膜隧道切口有利于使用抗凝藥患者和干眼癥和天皰瘡樣結(jié)膜病變以及鞏膜病患者。

3.4 本組試驗(yàn)我們使用愛爾康公司生產(chǎn)的AcrySof IQ非球面黃色人工晶體(IOL)――SN60WF IQ晶體。這種SN60WF IQ晶體，具有超薄非球面設(shè)計(jì)、藍(lán)光濾過和高折射的特征，采用小度數(shù)(0.2μm)的負(fù)球面像差，從而提高視網(wǎng)膜的成像質(zhì)量。AcrySof一片式疏水性丙烯酸材質(zhì)通過纖維結(jié)合保證了晶體前后囊袋的粘附性，同PMMA和硅膠IOL相比，可以減少晶體上皮細(xì)胞的增生，因而，降低晶體后囊混濁的發(fā)生率。由于AcrySof IQ IOL擁有藍(lán)光濾過載色基團(tuán)，可以濾過紫外線和藍(lán)光，保護(hù)人眼視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞尤其是黃斑區(qū)的RPE細(xì)胞免受藍(lán)光照射的損害，從而有利于老年人黃斑變性、視網(wǎng)膜色素變性等相關(guān)疾病的預(yù)防，降低術(shù)后眼底病的發(fā)生率。

［1］劉曉紅，戴子?jì)?，張?超聲乳化術(shù)中后囊膜破裂致后房型人工晶體植入術(shù).中國實(shí)用眼科雜志，2003:184.

［2］許孝義，李鏡海.超聲乳化摘除術(shù)治療慢性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的臨床觀察.中國實(shí)用眼科雜志，2003:926.

［3］代云海，黃鈺森，謝立信.術(shù)后早期晶狀體囊袋阻滯綜合征分析.眼視光學(xué)雜志，2008，3(22):97-98.

［4］宿可昕，馬娟，王秀娟，等.白內(nèi)障激光乳化與超聲乳化術(shù)后角膜內(nèi)皮變化分析.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2009，31(2):92-95.