閆海燕 袁棟才 張鳳春 周娜 吳睿

卒中后抑郁(PSD)是指腦卒中后出現(xiàn)不同程度的抑郁癥狀且癥狀持續(xù)2周以上，其主要表現(xiàn)為悲觀、睡眠障礙、注意力不集中、興趣下降、失望、易激惹等。國外研究發(fā)現(xiàn)PSD的發(fā)生率為40.1%，國內(nèi)報(bào)道為34.2%［1］。臨床上易于與腦卒中后的臨床癥狀相混淆，不易區(qū)分。我科自2007年6月至2010年2月在我院初次誤診，最后確診的28例腦卒中后抑郁患者，分析其誤診原因，并且初步探討其診斷及預(yù)防。

1 資料與方法

1.1 一般資料 初次就診誤診的患者均為腦血管病恢復(fù)期患者，其中男13例，女15例，最大年齡78歲，最小年齡39歲，大多數(shù)患者以頭暈、胸悶、氣短、乏力及惡心、嘔吐等主訴癥狀，其中以冠心病、胃病就診14例，以腦血管病就診6例;以頸椎病就診1例;以神經(jīng)癥就診1例，無明原因疼痛未確診者3例，失眠就診者3例。

1.2 誤診疾病 冠心病12例;胃炎3例;后循環(huán)缺血6例;神經(jīng)癥2例;坐骨神經(jīng)痛3例;頸椎病2例。

1.3 確診方法 所有患者均根據(jù)初診的疾病進(jìn)行相關(guān)的治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，后經(jīng)我院醫(yī)生詳細(xì)詢問病史，并采用HAMD、SDS兩量表確診為卒中后抑郁。確診后經(jīng)抗抑郁藥物治療均見明顯好轉(zhuǎn)(其中16例基本痊愈)。(附:漢密爾頓(HAMD-17)抑郁量表進(jìn)行判定:總分≥7分即判為存在抑郁，7～17分為輕度抑郁，17～24分為中度抑郁，≥24分為重度抑郁。采用神經(jīng)功能缺損量表評定腦卒中的嚴(yán)重程度:缺損分值0～15分為輕度，16～30分為中度，31～45分為重度。Zung氏抑郁自評量表 (SDS)測試兩組被試，由專人進(jìn)行。計(jì)分方法:SDS總分乘以1.25，取整數(shù)即得標(biāo)準(zhǔn)分，以標(biāo)準(zhǔn)分來評定，標(biāo)準(zhǔn)分≥50分確定為抑郁。抑郁程度分為4個(gè)等級，無抑郁(≤49分)，輕度(50～59分)，中度(60～69分)，重度抑郁(≥70分))。

2 討論

2.1 PSD是腦卒中后常見的情感障礙，是一種常見并發(fā)癥，常表現(xiàn)為情緒低落、思維遲鈍、睡眠障礙焦慮、悲觀失望、自我評價(jià)低、注意力不集中等，它可延長神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)，導(dǎo)致生活質(zhì)量明顯下降，并可增加腦血管病的病死率。PSD與卒中部位有關(guān)，本研究發(fā)現(xiàn)，大腦皮質(zhì)額、頂、枕葉及皮質(zhì)下基底節(jié)，側(cè)腦室旁的病灶更易出現(xiàn)抑郁，而左右側(cè)病灶并無顯著差異。據(jù)報(bào)道［2］，重度抑郁與左側(cè)額葉和基底核的病變有關(guān)，輕度抑郁與枕葉和頂葉的病變有關(guān)，異常的興奮與右額葉病變有關(guān)。抑郁是一種情感障礙，大腦邊緣系統(tǒng)是情感活動的解剖生理學(xué)基礎(chǔ)，紋狀體-蒼白球-丘腦-皮質(zhì)回路的功能障礙可能導(dǎo)致了抑郁癥。

2.2 誤診原因 結(jié)合我科28例卒中后抑郁患者的誤診分析，原因可能有:1)臨床醫(yī)生專業(yè)知識狹窄，未能全面分析病史及各項(xiàng)檢查結(jié)果，查體不詳細(xì)，加之臨床經(jīng)驗(yàn)不足，結(jié)果未能夠作出正確診斷而誤診。2)醫(yī)務(wù)人員過于自信，對疾病的診斷缺乏必要的邏輯思維和輕率的相信檢查結(jié)論而不去探討檢查結(jié)果與病癥的不一致性，缺乏必要的多種檢查和定期隨訪。只靠心電圖T波低平或倒置，就診斷冠心病者10例;診斷胃炎者5例中3例胃鏡檢查，只是淺表性胃炎;因?yàn)榻?jīng)顱多普勒超聲檢查有后循環(huán)系統(tǒng)多普勒指數(shù)異常，就草率下后循環(huán)缺血診斷者6例。

2.3 減少誤診的對策 臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，擴(kuò)大知識面，提高對腦卒中后抑郁疾病的認(rèn)識。②全面了解病史，仔細(xì)體檢，發(fā)現(xiàn)疾病線索，有針對性地進(jìn)行心理測量。③對高度疑似病例如無條件做心理測量，可試用抗抑郁藥做診斷性治療。

2.4 預(yù)防措施 臨床上可以對腦卒中患者預(yù)防性應(yīng)用單胺類遞質(zhì)的抗抑郁藥物治療，降低腦卒中抑郁的發(fā)病率。另一方面，在腦卒中后的不同時(shí)期，PSD的危險(xiǎn)因素各不相同，但心理社會因素始終是一個(gè)重要的影響因素，社會支持系統(tǒng)是應(yīng)激性生活事件和抑郁之間的中介因素之一，良好的社會支持系統(tǒng)能緩解應(yīng)激性生活事件給患者帶來的不利影響，對患者起著保護(hù)作用。社會心理學(xué)機(jī)制顯示，腦卒中患者由于言語、肢體等功能障礙導(dǎo)致工作及生活能力喪失、社會或者家庭地位的改變、社會接觸減少、人際關(guān)系差、經(jīng)濟(jì)無充分保障，子女照顧不夠以及家人責(zé)備等，使患者產(chǎn)生無用感、絕望感和包袱感，一旦有負(fù)性生活事件發(fā)生，超出個(gè)人對應(yīng)激的承受能力時(shí)，對抑郁的發(fā)生或加重抑郁程度起到促進(jìn)作用，因此，充分與患者家屬溝通交流，讓他們了解到患者的心理變化，并積極地關(guān)心、照顧患者，建立良好的社會支持系統(tǒng)。

本研究認(rèn)為督促廣大醫(yī)護(hù)人員對腦卒中患者和家屬進(jìn)行進(jìn)行規(guī)范化的臨床宣教，使他們對該病高發(fā)性和危害性有充分的了解，能及時(shí)自我監(jiān)測，有利于減少PSD的誤診率。

［1］北京神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)沙龍.NBC腦血管病臨床指南.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:92.

［2］魏麗萍，梁燕.腦卒中后抑郁患者臨床特點(diǎn)及相關(guān)因素.Aerospace Medicine，2010，21(4):496.