張 磊,潘曉蓉,宋晶晶

(1.貴陽中醫(yī)學院 2009級碩士研究生,貴州貴陽 550002;2.貴陽中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院,貴州貴陽 550002)

藏象學說是中醫(yī)理論的核心,是五臟六腑、奇恒之腑的具體內涵,是中醫(yī)學精髓——“證”的基石。雖然中醫(yī)學的藏象理論中沒有關于胰的闡述,但就胰腺生理功能、臨床表現(xiàn)和治療等方面來看,筆者認為“胰為奇恒之腑”,探討如下。

1 現(xiàn)代醫(yī)學對胰腺的認識

1.1 解剖位置

胰腺是機體第二大腺體,長 17～20 cm,寬 3～5 cm,厚1.5～2.5 cm,質量 82～117 g,斜向左上方緊貼于第 1,2腰椎體前面,分為胰頭、頸、體、尾 4部分,各部無明顯界限。胰頭較為膨大,嵌入十二指腸環(huán)內,其下部向左突出并繞至腸系膜上動、靜脈后方的部分稱鉤突,此處常有 2～5支小靜脈匯入腸系膜上靜脈。腸系膜上靜脈前方的部分為胰頸。胰頸和胰尾之間為胰體,占胰腺的大部分,其后緊貼腰椎體。胰尾是胰左端的狹細部分,行向左上方抵達脾門。

1.2 生理功能

胰腺具有外分泌和內分泌兩種功能。胰腺的外分泌為胰液,是一種透明的等滲液體,每日分泌約750～1 500 mL,pH為7.4～8.4,主要成分為由腺泡細胞分泌的各種消化酶及由中心腺泡細胞和導管細胞分泌的水和碳酸氫鹽。胰消化酶主要包括胰淀粉酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、膠原酶、梭基膚酶、核糖核酸酶、脫氧核糖核酸酶、胰脂肪酶、胰磷脂酶等,其中胰淀粉酶可水解淀粉生成糖類,胰脂肪酶可分解三酰甘油為脂肪酸、一酰甘油和甘油,胰蛋白酶和糜蛋白酶均能將蛋白質分解為月示和胨。由于胰液中含有可水解食物中各種主要成分糖、脂肪和蛋白質的消化酶,因此在所有的消化液中是最重要的一種。胰腺的內分泌來源于胰島。胰島是大小不等、形狀不定的細胞集團,散布于腺泡之間。胰腺約有 100萬個胰島,主要分布于胰體尾。胰島有多種細胞,β(B)細胞為主,分泌胰島素;其次是分泌胰高血糖素的α(A)細胞,以及分泌生長抑素的δ(D)細胞;還有少數(shù)分泌胰多肽的 PP細胞、分泌促胃液素(胃泌素)的G細胞和分泌血管活性腸肽(VIP)的D1細胞等。胰島素由胰島的 β細胞分泌,β細胞占胰島細胞的 60%～80%。胰島素的生物學作用是調節(jié)糖、脂肪、蛋白質的代謝,尤為重要的是對糖代謝的調節(jié);胰高血糖素主要是調節(jié)糖代謝;生長抑素主要是抑制胰液的分泌。

2 中醫(yī)藏象學說中有關奇恒之腑的定義分析

中醫(yī)學認為奇恒之腑形態(tài)似腑,多為中空的管性器官,而功能似臟,主藏陰精,具有“亦臟亦腑”、“非臟非腑”、“能藏能瀉”的特殊生理作用,如女子胞就有藏蓄陰血和定期排泄經血、孕養(yǎng)胞胎和分娩胎兒的生理功能;膽則有儲存和排泄膽汁的作用。同樣,胰腺的特點亦為“有藏有瀉”。胰腺位于中焦,中空似腑,有分泌和排泄胰液的功能,其性宜通不宜滯,并且以下行為順,這一生理功能似腑;其藏有胰島素等精汁,藏而不瀉的生理功能似臟;且其所排泄的又非穢濁之物,完全符合中醫(yī)學有關奇恒之腑的定義。

3 從胰腺炎角度談中醫(yī)學對胰腺的認識

急性胰腺炎是臨床上常見的消化系統(tǒng)急癥,多因膽道疾病、大量飲酒、暴飲暴食引起,臨床上主要以急性腹痛、發(fā)熱伴惡心嘔吐、血尿淀粉酶升高為特點。中醫(yī)學雖無“急性胰腺炎”之病名,但根據(jù)本病的病因及臨床特點,仍能從歷代文獻中找到大量與本病相關的論述。近年來,廣大的中醫(yī)工作者對本病研究不斷加深,對本病的病因病機的認識及治療也有了很大發(fā)展,茲述如下。

3.1 對急性胰腺炎病機的認識

對于本病的病機,歷代主要認為不外乎是外邪侵襲、情志失暢、飲食不節(jié)、蟲食內積及創(chuàng)傷等導致濕熱積滯中焦,而致氣滯血瘀。但近年來,隨著廣大的中醫(yī)工作者對本病研究的不斷深入,對本病的病因病機也有了更多不同的認識。袁氏[1]認為,本病多由于外邪侵襲、暴飲暴食和情志不舒等因素而致病,雖病因不同,然病機均為病邪積滯。覃氏[2]認為,本病多由于飲食不節(jié),恣食肥膩醇酒,損傷脾胃,積滯于中,釀濕化熱,邪熱食滯互結,致脾胃實熱,或情志不遂,暴怒傷肝,肝氣橫逆犯胃克脾,致脾胃升降失常,或蛔蟲上擾,濕熱蘊結,使肝膽失疏而發(fā)病;根據(jù)病程進展及病變程度,臨床可分為急性期和慢性期,急性期病機為氣滯夾積、濕熱蘊結肝膽導致脾胃實熱、腑氣不通,慢性期為脾胃失健。胡氏[3]認為,本病的病機關鍵在于瘀。劉氏[4]認為,本病的病機在于少陽、陽明合病,導致濕熱蘊結于中焦,郁、結、熱、瘀、厥是本病的關鍵環(huán)節(jié)。

綜上所述,本病的發(fā)生多由感受六淫之邪、飲食不節(jié)、情志失暢、膽石、蟲積、創(chuàng)傷等因素引起邪阻氣滯,肝膽不利,濕郁熱結,蘊于中焦,或表現(xiàn)為肝郁氣滯之證,或為肝膽濕熱之證,或為胃腸熱結之證,此也是本病最先出現(xiàn)、最常見的證型。但急性胰腺炎發(fā)病急,傳變極快,且氣、濕、熱結聚不散則釀生熱毒,熱毒熾盛又易導致血熱妄行而致血瘀,熱毒血瘀互結,肉腐血敗成膿,正所謂“邪熱熾盛,郁火熏蒸,血液膠凝”[5]、“伏火郁蒸血液,血被熬成瘀”[6]是也,故本病在發(fā)病時不論其處于何種辨證分型都有熱毒血瘀互結的病機本質。

3.2 對本病治療的認識

古代在本病的治療上有豐富的經驗,如仲景《金匱要略》云:“按之心下滿痛者,此為實也,當下之,宜大柴胡湯?！薄秱摗芬嘤小敖Y胸熱實,脈沉而緊,心下痛,按之硬者”、甚則“從心下至少腹?jié)M而痛,不可近者,大陷胸湯主之”及“發(fā)汗不解,腹?jié)M痛者,急下之,宜大承氣湯”的記載,對后世醫(yī)家從事中醫(yī)藥治療急性胰腺炎的研究有很大的指導意義。實踐證明,大柴胡湯、大承氣湯、大陷胸湯仍是臨床上治療急性胰腺炎常用的基本方劑,其療效確切。目前臨床應用頻率仍很高的清胰湯亦是由大柴胡湯演變而來。

近年來,隨著對本病病因、病機及發(fā)展規(guī)律認識的加深,各種治法層出不窮。但根據(jù)本病多為氣機不暢、實熱蘊結的里熱實證,當前中醫(yī)藥治療急性胰腺炎,均以理氣、化瘀攻下、清熱解毒為治療大法。且因本病在發(fā)病時不論其處于何種辨證分型都有熱毒血瘀互結的病理本質,故絕大多數(shù)醫(yī)家的方藥都以“通”為主,且通法的運用并不局限在于是否存在燥屎,其與溫病學家吳又可“攻邪勿拘結糞”之意同,通過攻下使毒有出路,瘀能通散?！夺t(yī)學新傳》云:“夫通則不痛,理也。但通之之法,各有不同。調氣以和血,調血以和氣,通也;下逆者使之上行,中結者使之旁達,亦通也;虛者助之使通,寒者溫之使通,無非通之之法也。若必以下泄為通,則妄矣?！笔聦嵶C明,急性胰腺炎采用通法瀉下之后,腹痛、嘔吐等臨床癥狀可較快減輕或消失,各種全身、局部并發(fā)癥的發(fā)生明顯減少。

4 討 論

奇恒之腑作為藏象組成成分之一,有其獨特的生理功能;并與五臟六腑有了嚴格的形態(tài)和質的區(qū)別,就是說,它在形態(tài)上多中空,其生成精汁,發(fā)病時的治法多用通下之法,故是腑,但藏的是氣血津液,藏而不瀉,它在功能上與臟相同是“藏”,這就是它與五臟六腑的根本區(qū)別?！饵S帝內經·五臟別論篇》日:“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞此六者,地氣之所生也,皆藏于陰而象于地,故藏而不瀉?！本完U明了其本質。但由于種種原因,很少論及胰并將胰歸入奇恒之腑。奇恒之腑,從總體上講,是腑;藏的是陰精,而不瀉。但在個性上,各臟器亦有自己特殊的生理功能,各司其職,發(fā)揮各自的重要功能,是其他臟器不能替代和無法代替的。若把它臟的生理功能歸屬到相關的臟腑,勢必給藏象學說造成誤導,這是無可質疑的,其造成結果是證因不明,方藥失當。究其深層次原因,主要還是與中醫(yī)藏象學說理論框架上的缺陷密切相關,彌補這一不足已是當前刻不容緩的任務。對藏象學說的研究應在中醫(yī)理論指導下,充分運用傳統(tǒng)方法和現(xiàn)代科技去尋找中醫(yī)藏象學說對人體認識的規(guī)律,用現(xiàn)代語言闡述藏象學說的基本內涵。因此,對藏象學說的研究也應在繼承發(fā)揚其合理內涵(如整體觀、動態(tài)觀、辨證觀)的基礎上去粗取精,去偽存真,甄別修正,整理提高,繼承其中正確合理的部分而擯棄一些不真實或無臨床價值的內容,同時要借鑒現(xiàn)代解剖學、生理學、病理學等知識,吸收近年來中西醫(yī)結合研究藏象的新成果,建立起具有現(xiàn)代水平的新藏象學說。

總之,我們要充分認識“胰為奇恒之腑”論的意義:首先,它是繼承發(fā)展中醫(yī)藥學的體現(xiàn),是有源之水、有本之木;其次,是對中醫(yī)藥學傳統(tǒng)理論真正做到“取其精華、棄其糟粕”的實事求是科學態(tài)度的體現(xiàn);再次,是促進中醫(yī)藥理論與實踐現(xiàn)代化研究和發(fā)展的重要命題和突破口;最后,是中醫(yī)藥學理性的自我反思、自我批判、自我發(fā)展的時代表現(xiàn),同時也是中醫(yī)藥學理性的自我揚棄,符合與時俱進的自我發(fā)展的時代要求。既要建立起現(xiàn)代水平的新藏象學說,又同時要借鑒現(xiàn)代解剖學、生理學、病理學等知識,吸收近年來中西醫(yī)結合研究藏象的新成果;不僅要整理事實和知識,并對其做出新的論證,發(fā)現(xiàn)新的定理,而且還要做到知識創(chuàng)新;這些應成為中醫(yī)及中西醫(yī)結合科學創(chuàng)新發(fā)展重要的研究任務。

[1]袁甲平.辨證治療急性胰腺炎 30例臨床體會[J].湖南中醫(yī)雜志,1996,12(3):14-15.

[2]覃士明.中醫(yī)藥為主治療急性胰腺炎 78例[J].遼寧中醫(yī)雜志,1996,23(1):20-21.

[3]胡蔓菁.化瘀通下法治療急性胰腺炎 80例[J].山東中醫(yī)雜志,1995,14(9):398.

[4]劉紹武.急慢性胰腺炎辨治[J].中醫(yī)藥研究,1990(1): 2-3.

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[6]何廉臣.重訂廣溫熱論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 1960:142-162.

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[8]吳在德,吳肇漢.外科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:576.

[9]張鏡如.生理學[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998: 204.

[10]韓樹堂.從中醫(yī)角度認識急性胰腺炎[J].中華現(xiàn)代中西醫(yī)雜志,2005,3(8):722-724.