孫明琴

急性心肌梗死(AMI)是冠心病最嚴(yán)重的一個(gè)類型。隨著我國(guó)人口的老齡化，老年人AMI的發(fā)生將會(huì)逐漸增加，臨床表現(xiàn)常不典型，易誤漏診，且死亡率高。本文對(duì)59例老年人AIMI作臨床回顧性分析，以探討老年人AMI的臨床特點(diǎn)，為其治療和預(yù)防提供，并進(jìn)一步提高對(duì)其認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1一般資料 分析我院自2007年5月至2011年5月間59例老年人AMI患者，其中男32例，女27例，年齡61～89歲，平均74歲。

1.2方法 根據(jù)心電圖相關(guān)導(dǎo)聯(lián)定位:前間壁10例，下壁+正后壁11例，下壁13例，廣泛前壁16例，下壁+正后壁+前壁3例，前壁+高側(cè)壁3例，下壁+前壁6例。AMI的診斷參照1997年世界衛(wèi)生組織(WHO)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

以典型心絞痛為首發(fā)癥狀者只有19例，而其余40例無典型癥狀，其首發(fā)癥狀為上腹部疼痛、惡心、嘔吐者15例;氣促、咳嗽、呼吸困難者13例;頭暈、胸痛者6例，腦血管病變者6例。59例老年人AMI中有31例有不同程度的心力衰竭表現(xiàn);死亡18例，死亡率為30.5%。

3 討論

AMI主要癥狀為持續(xù)性缺血性胸痛，即持續(xù)性壓迫或緊縮胸胃后或心前區(qū)劇烈疼痛。老年人由于其生理特性較為特殊，老年患者首診時(shí)大多數(shù)缺乏典型臨床癥狀，表現(xiàn)為無痛性或非典型部位疼痛，或早期ECG無典型改變。可能的原因有①老年患者交感神經(jīng)痛覺纖維退行性改變，其對(duì)疼痛敏感性降低;②部分患者合并有糖尿病，神經(jīng)末梢變性，痛閾提高，對(duì)疼痛的敏感性降低;③老年人冠狀動(dòng)脈病變時(shí)間長(zhǎng)，常有側(cè)支循環(huán)形成，局限性小灶梗死較為多見;④AMI常引起迷走神經(jīng)刺激和應(yīng)激性潰瘍，故部分患者以消化道癥狀為首發(fā)［1］;⑤常合并腦血管病變，感覺遲鈍;⑥老年人AMI發(fā)生時(shí)，多伴有心源性休克、心力衰竭等癥狀而掩蓋胸痛;⑦老年人AMI時(shí)發(fā)生肺淤血而使呼吸困難比胸痛更突出;⑧老年女性由于卵巢功能衰退，體內(nèi)激素之間的平衡發(fā)生了很大的變化，AMI在女性絕經(jīng)期后，尤其是60歲以上女性患者比例增多［2］。

老年人無典型胸痛者多，易被誤診和漏診，所以應(yīng)高度重視，注意以下6個(gè)方面，可以幫助及早發(fā)現(xiàn)老年人心肌梗死［3］。①近期內(nèi)經(jīng)常胸背悶脹、氣短、乏力或沉重，并有漸重趨勢(shì)。②突然出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難、氣短、不能平臥、咳嗽、咳白色黏痰或粉紅色泡沫樣痰。③突然出現(xiàn)頭暈心慌、眼前發(fā)黑、惡心、面色蒼白、四肢冰冷、出汗、脈搏細(xì)弱或快慢不均，血壓下降等休克的表現(xiàn)。④突然出現(xiàn)原因不明的暈厥或抽搐。⑤老年糖尿病患者突然出現(xiàn)胸悶、乏力、甚至神志不清等。⑥近期內(nèi)不明原因的血壓下降。老年人AMI以腦循環(huán)障礙主要表現(xiàn)，老年人往往有腦供血不足，當(dāng)發(fā)生AMI時(shí)，心排血量下降，進(jìn)一步加重腦缺血，可導(dǎo)致上述癥狀的發(fā)生。AMI合并心力衰竭者發(fā)生腦循環(huán)障礙的多，心肌梗死后心臟排血量低，腦循環(huán)障礙表現(xiàn)可加重。以頭暈胸悶、出冷汗、老年人不尋常的大汗淋漓，往往是心功能不全的征象。對(duì)經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生往往不易首診為AMI。我們的59例老年人AMI中有31例有不同程度的心力衰竭表現(xiàn)。這是因?yàn)槔夏旯谛牟〔〕涕L(zhǎng)，心肌廣泛缺血、纖維化，以及心肌老化等原因致心臟功能減退、心肌順應(yīng)性降低，心臟貯備功能明顯下降，在此基礎(chǔ)上發(fā)生急性心肌梗死，心臟排血量則進(jìn)一步下降，繼而發(fā)生心力衰竭，嚴(yán)重者則發(fā)生心源性休克。因此，如冠心病患者突然發(fā)生心力衰竭，又無其他原因可解釋，應(yīng)考慮有AMI的可能性，應(yīng)作進(jìn)一步檢查確定。老年人AMI伴發(fā)多器官衰竭的很多。本組59例老年人AMI中有17例伴發(fā)多器官衰竭，依次為腎功能衰竭、呼吸功能衰竭、腦功能衰竭、消化功能衰竭以及水、電平衡紊亂、酸堿平衡失調(diào)等。老年人AMI表現(xiàn)胃腸功能紊亂，這是由于AMI時(shí)引起迷走神經(jīng)刺激和應(yīng)激性胃潰瘍所致。以上腹部疼痛、惡心、嘔吐等胃腸癥狀為突出表現(xiàn)，常常被誤診為急性胃腸炎，其多見于下壁心肌梗死。老年人AMI死亡率高，我們的59例老年人AMI中死亡18例，其中80歲以下者6例，80歲以上者12例，而60歲以下者死亡2例。

綜上所述，AMI患者癥狀常不典型，合并癥較多，又因其冠狀動(dòng)脈病變廣泛，一旦發(fā)生AMI，其并發(fā)癥及病死率較高，因此對(duì)于老年人出現(xiàn)疼、呼吸困難、惡心嘔吐、腹痛暈厥、黑朦等癥狀時(shí)因高度懷疑AMI的可能，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心電圖和心肌酶的檢查，以免造成漏診和誤診，錯(cuò)過及時(shí)進(jìn)行的時(shí)機(jī)，從而提高老年人AMI的搶救成功率，降低病死率。隨著我國(guó)人口的老齡化，老年人AMI的發(fā)生將會(huì)逐漸增加，因此要更好地清楚老年人AMI的臨床特點(diǎn)，有助于提高治療水平，降低病死率。

［1］呂蓓，戚文航.老年急性心肌梗死的臨床特征.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2002，16(3):115-116.

［2］李小鷹，葉平.老年心血管病急癥.北京:北京醫(yī)科大學(xué)，中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1999:99.

［3］張艷，金艷農(nóng)，王玲娜.老年人心肌梗死的發(fā)病特點(diǎn)及護(hù)理.南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2003，10(3):42.