張建華 陳福來(lái) 楊長(zhǎng)春 王曉雷 嚴(yán)香蘭 董士佳

胸膜間皮瘤是起源于胸膜間皮細(xì)胞或胸膜下的纖維結(jié)締組織的一種較少原發(fā)性腫瘤，按其生長(zhǎng)方式可分為良性間皮瘤(或低度惡性)和惡性間皮瘤，前者比較少見(jiàn)，可原發(fā)于臟層和壁層胸膜，較局限，生長(zhǎng)緩慢，多無(wú)癥狀。后者是彌漫性生長(zhǎng)，惡性程度高，隨著接觸石棉的工人的增多，其發(fā)生率有明顯的增高。石棉工人的惡性間皮瘤的發(fā)病率是普通人群的五倍之多，惡性胸間皮瘤可起源于任何的皮間組織，但絕大多數(shù)起源于胸膜的臟層，多為上皮型。也可發(fā)生纖維型或混合型。筆者回顧15例病理證實(shí)，對(duì)胸膜間皮瘤的X線及CT進(jìn)行綜合分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

本組病例15例，9男，6女，年齡35～65歲，主要臨床表現(xiàn):咳嗽、氣短、胸部疼痛進(jìn)行性加重，一般鎮(zhèn)痛藥物很難緩解，并伴隨低熱，體重不同程度的減輕。15例患者12例伴有血性胸水，8例胸水查腫瘤細(xì)胞為惡性。15例患者均進(jìn)行穿刺活檢，活檢病理證實(shí)11例為惡性彌漫性胸膜間皮瘤，僅4例為良性，15例患者均進(jìn)行胸部X線及CT檢查。CT檢查采用的是美國(guó)GE全身螺旋CT，層厚100 mm，并進(jìn)行了增強(qiáng)掃描，造影劑采用的是碘海醇，50 ml/d2次靜脈一次性注射的造影方法。

2 影像學(xué)表現(xiàn)

2.1 X線平片 8例表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、波浪狀陰影，邊緣光整，密度均勻。15例中14例患者均有不同程度的胸腔積液。15例均有胸膜呈彌漫性不均勻增厚，肋間隙與鍵側(cè)對(duì)比幾乎無(wú)明顯改變。但縱膈、氣管向健側(cè)略有移位。

2.2 CT掃描所見(jiàn) 胸膜間皮瘤分為良性和惡性。良性胸膜間皮瘤的CT僅表現(xiàn)為輪廓清楚的軟組織塊影，邊緣光整，有時(shí)有分葉，與胸膜是密切相關(guān)，且與胸膜壁的夾角為鈍角，呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)的趨勢(shì)，靜注造影前后腫塊的實(shí)質(zhì)可有增強(qiáng)。惡性的胸膜間皮瘤的CT表現(xiàn)多呈彌漫性生長(zhǎng)，有的明顯的浸潤(rùn)生長(zhǎng)趨勢(shì)，而且惡性程度也很高。筆者將惡性彌漫性胸膜間皮瘤分為三種類型。

2.2.1 以彌漫胸膜增厚為主的增厚型，其主要表現(xiàn)為胸膜的彌漫性增厚，將肺組織呈包裹在其中，使肺組織失去正常的功能，形成“裝甲肺”。增強(qiáng)掃描腫瘤有明顯的強(qiáng)化。本組病例中只有6例為此型、

2.2.2 多發(fā)結(jié)節(jié)為主要的結(jié)節(jié)型，本組15例病例中有5例為此型。主要表現(xiàn)為胸膜不規(guī)則彌漫性增厚，沿增厚的胸膜表面有多個(gè)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)大小約1.2×3.5 cm大小。結(jié)節(jié)境界清楚，同時(shí)可是大量胸水，未見(jiàn)縱膈的淋巴結(jié)腫大，增強(qiáng)掃描胸膜及結(jié)節(jié)影均有明顯強(qiáng)化。有2例發(fā)生在兩側(cè)胸腔。

2.2.3 腫塊型 此型是在前兩型的基礎(chǔ)上，在增厚的胸膜上形成的巨大狀突起，腫塊大小不等。直徑約4.2 cm，大則12 cm，數(shù)量不等。病變常常侵入肺組織時(shí)表現(xiàn)為大片狀或大塊狀病灶，并伴有胸水及縱膈淋巴結(jié)的腫大。此型與肺癌及肺癌的胸膜轉(zhuǎn)移以及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很難鑒別。必須作穿刺活檢才能加以鑒別。此型在本組病例中只見(jiàn)到了4例。

3 討論

胸膜間皮瘤為胸膜的原發(fā)性腫瘤，有人將其分為局限結(jié)節(jié)型和彌漫型兩種［1，2］，也有學(xué)者對(duì)此有不同意見(jiàn)［3］。以筆者認(rèn)為究其性質(zhì)還是將其分為良性、良性和低度惡性之間、惡性為妥。根據(jù)是胸膜間皮瘤其病程的進(jìn)展不同時(shí)期，其表現(xiàn)為也不盡相同而已。

胸膜間皮瘤可發(fā)生于胸腔的任何部位，可發(fā)生于臟層胸膜，也可以原發(fā)于壁層，以前者多見(jiàn)。CT表現(xiàn)為局限或彌漫性的胸膜增厚，增厚的胸膜面有多個(gè)結(jié)節(jié)或塊狀腫物，本組15例中約有2/3患者伴有胸水，胸水是因病程的長(zhǎng)短、病情的進(jìn)展情況而有所不同。病程越長(zhǎng)，病情進(jìn)展快積水就越多，相反病程長(zhǎng)，病進(jìn)展慢積水則反而相對(duì)少。據(jù)觀察，在本組15例胸膜間皮瘤病例中，有6例胸腔積液，均符合上述改變。

胸部普通X線檢查是最基礎(chǔ)的檢查方法，能發(fā)現(xiàn)胸膜的改變及胸腔積液。進(jìn)一步檢查，如CT、很容易發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)部的結(jié)構(gòu)變化。尤其是在胸腔積液時(shí)，普通的X光檢查不易觀察病變的大小、形態(tài)以及周?chē)M織的關(guān)系，而CT、MR卻能夠準(zhǔn)確區(qū)分胸膜腫塊、胸膜腔內(nèi)的積液，以及腫塊與周?chē)M織的關(guān)系。

腫塊型的胸膜間皮瘤須與周?chē)苑伟┣旨靶啬ざl(fā)的胸膜增厚相鑒別，后者病灶邊緣多不光滑，可有分葉和毛刺。還需與慢性炎癥引起的胸膜增厚相鑒別，慢性炎癥引起的胸膜增厚多內(nèi)緣平直，呈均勻增厚，包裹性積液存在對(duì)定性診斷提供依據(jù)。

根據(jù)對(duì)胸膜間皮瘤不同時(shí)期的不同表現(xiàn)而將其分型，是便于提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而提高對(duì)該病的診斷準(zhǔn)確率。CT在該病的診斷方面明顯優(yōu)于普通X線片。至于更深的臨床意義還有待于進(jìn)一步探討。

［1］ 陳星榮.全身CT和MRI.上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1994:460-61.

［2］ 曹丹慶.全身CT診斷學(xué).人民軍醫(yī)出版社，1996:408.

［3］ 陳熾賢.實(shí)用放射學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1998，10:243-244.