劉揚(yáng) 龐嫵燕 趙春燕 蘇東月

多囊卵巢綜合征20例臨床分析

劉揚(yáng) 龐嫵燕 趙春燕 蘇東月

多囊卵巢綜合征(PCOS)是以長期無排卵及高雄激素為特征的內(nèi)分泌綜合征。本文通過對PCOS患者依據(jù)不同臨床表現(xiàn)采用不同前期治療，對其療效進(jìn)行綜合分析。

多囊卵巢綜合征;促性腺激素釋放激素;高胰島素血癥;達(dá)英-35

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是青春期和育齡期婦女最常見的內(nèi)分泌紊亂性疾病之一，其累積發(fā)病率為6%，是無排卵性不孕癥的常見原因。其病因至今未明，其病理狀態(tài)以內(nèi)分泌及糖代謝異常為特征。它是育齡婦女常見的涉及諸多因素的終身性疾病，也是育齡婦女月經(jīng)紊亂的最常見原因，若其病理生理長期得不到糾正，則不僅影響生殖健康，更影響機(jī)體的全身健康?；即瞬〉膵D女更有發(fā)展為代謝和心血管疾病的高風(fēng)險(xiǎn)［1，2］。本研究對我院門診確診并隨診的20例患者進(jìn)行綜合分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2011年1月在我院門診確診為多囊卵巢綜合征PCOS患者20例，年齡均符合生育年齡范疇，無其他內(nèi)分泌性疾病。

1.2 臨床特點(diǎn)

1.2.1 患者年齡為18～35歲的生育期婦女，平均28.5歲，均未生育，6例已婚且均有不孕史，不孕時間2～10年，平均5年。其余未婚。3個月內(nèi)未用過任何激素藥物及促排卵藥物。婦科及陰超檢查盆腔正常，雙側(cè)輸卵管通暢;男女雙方血清抗精子抗體陰性;男方精液分析正常。

1.2.2 月經(jīng)特點(diǎn)均有月經(jīng)紊亂，13例表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)。5例表現(xiàn)為停經(jīng)6個月就診，2例表現(xiàn)為停經(jīng)1年。

1.2.3 多毛，痤瘡，肥胖14例患者表現(xiàn)有不同程度的肥胖，多毛，其中2例痤瘡明顯，年齡輕者較重。6例患者無明顯肥胖，正常體態(tài)。

1.2.4 性激素水平測定 卵泡早期LH/FSH≥3或空腹INS＞15.6 mU/L，并有高雄激素血癥。

1.2.5 B超檢查特點(diǎn) 16例患者至少一側(cè)卵巢見包膜(有時回聲增強(qiáng))下有≥10個直徑(FD)2 mm～8 mm小卵泡，沿著占卵巢體積25%以上高回聲中央間質(zhì)外周排列(有時呈典型“項(xiàng)鏈征”)。余4例患者卵巢體積增大或正常。

1.3 治療及結(jié)果 本組20例患者進(jìn)行了不同程度的飲食控制，5例效果明顯。20例患者均給予激素治療，其中12例口服媽富隆，連續(xù)服用半年，服藥期間月經(jīng)恢復(fù)明顯，但停藥后3例再次出現(xiàn)月經(jīng)稀少、停經(jīng)的現(xiàn)象。8例口服達(dá)英-35連用半年后停藥，性激素水平降至正常，月經(jīng)恢復(fù)基本正常，表1為PCOS患者治療前后臨床癥狀變化比較。

2 討論

2.1 診斷 PCOS是導(dǎo)致排卵障礙不孕的常見內(nèi)分泌性疾病，一般根據(jù)患者的病史以及月經(jīng)不規(guī)則，月經(jīng)稀少，閉經(jīng)等臨床表現(xiàn)，可以做出初步診斷。但PCOS是臨床具有高度的多態(tài)性，發(fā)病原因不明，病理生理復(fù)雜的內(nèi)分泌、代謝紊亂癥侯群，不僅涉及生殖系統(tǒng)，而且是一個復(fù)雜的多系統(tǒng)綜合征，以高雄激索血癥、高胰島素血癥及胰島素抵抗(IR)為其重要特征。由于PCOS異常的內(nèi)分泌環(huán)境，易發(fā)生2型糖尿病、妊娠期糖尿病(GDM)、糖耐量減低、向心性肥胖、高脂血癥、高血壓、血液高凝狀態(tài)和冠心病等代謝綜合征，同時由于子宮內(nèi)膜長期受無孕激索對抗的雌激素刺激發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)增加。治療上涉及月經(jīng)失調(diào)、生育、子宮內(nèi)膜病變、遠(yuǎn)期并發(fā)癥等多學(xué)科問題，因此對其臨床表現(xiàn)及診治應(yīng)引起重視。

目前診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)：a發(fā)生于育齡婦女，22～31歲約占85%。b月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)過少、繼發(fā)性閉經(jīng)約占60%，無排卵月經(jīng)、月經(jīng)過多、過頻或功能性子宮出血者約占20%。c多毛，約占70%，以上唇、兩臂、下肢為顯著，乳周、下腹中線可有1至數(shù)根長毛。d肥胖，約占30%，或只有體重增加，而肥胖不明顯。e不孕，約占75%，以原發(fā)性不孕較多見。f婦科檢查，約67%的患者可觸及一側(cè)或雙側(cè)卵巢;②B超見雙側(cè)卵巢均大于正常子宮的1/4以上，內(nèi)有多個囊性卵泡;③激素測定：促黃體生成素/促卵泡生成激素≥3，有診斷意義，雌酮水平往往超過雌二醇水平。雄激素水平高，而孕激素水平偏低。促黃體生成素及雌二醇都沒有正常排卵前的高峰。約30%的患者催乳素也增高;④腹腔鏡檢查：卵巢包膜增厚呈珍珠色，表面不平者約占73%，卵巢增大者約占80%，卵巢包膜下有多個卵泡散在，使卵巢表面稍突出者約占71%，卵巢表面血管增多者約占64%;⑤取卵巢組織活檢，發(fā)現(xiàn)包膜較正常增厚約2～5倍，厚薄不均。皮質(zhì)下有發(fā)育至不同程度的卵泡，直徑約2～6 mm，少數(shù)可達(dá)到甚至超過10 mm，卵泡內(nèi)膜細(xì)胞增生及黃素化，缺乏或偶見黃體或白體。根據(jù)上述①、②項(xiàng)即可考慮診斷多囊卵泡綜合征，檢查項(xiàng)目越多，診斷的準(zhǔn)確率越高。

在本研究中，20例患者均有不同程度的月經(jīng)稀發(fā)，且月經(jīng)稀發(fā)程度以21～25歲者最嚴(yán)重。同時給予必要的內(nèi)分泌檢查，主要包括：血清睪酮的測定，F(xiàn)SH、LH的測定，還有對于肥胖型的多囊卵巢綜合征患者同時要檢查有無胰島素抵抗、糖耐量異常和異常脂質(zhì)血癥。B超檢查也是必要的，16例患者有卵巢的多囊樣改變，因此20例患者均診斷為PCOS。盡管如此，對于多囊卵巢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍有一定的異議，因此，診斷均需結(jié)合患者自身情況做出，并且隨著對PCOS認(rèn)識的不斷深化，它的診斷也逐漸完善。

2.2 病因及發(fā)病機(jī)制 PCOS的病因復(fù)雜，涉及神經(jīng)、內(nèi)分泌、糖代謝、脂代謝、蛋白質(zhì)代謝以及卵巢局部調(diào)控因素等多方面的異常變化，PCOS的病因和發(fā)病機(jī)制至今尚未定論。一些研究認(rèn)為與以下幾個方面有關(guān)［3，4］：①下丘腦垂體功能障礙，PCOS患者LH值高，F(xiàn)SH值正?；蚱?，故LH/FSH之比大于3，LH對合成的促黃體生成激素釋放激素(LH-RH)的反應(yīng)增加，故認(rèn)為下丘腦垂體功能失常是本征的啟始發(fā)病因素，從而導(dǎo)致卵巢合成甾體激素的異常，造成慢性無排卵;②腎上腺皮質(zhì)機(jī)能異常部分PCOS患者腎上腺分泌的雄激素升高，此可能是腎上腺皮質(zhì)P450 c17酶的復(fù)合物調(diào)節(jié)失常使甾體激素在生物合成途中從17羥孕酮至雌酮缺乏酶的阻斷。腎上腺機(jī)能異?？梢杂绊懴虑鹉X垂體-卵巢軸的關(guān)系異常與分泌異常;③胰島素抵抗(insulin resistance)與高胰島素血癥目前認(rèn)為胰島素抵抗與高胰島素血癥是PCOS常見的表現(xiàn);④卵巢局部自分泌旁分泌調(diào)控機(jī)制異常;⑤遺傳因素;⑥高泌乳素約20%～30%的PCOS患者伴高泌乳素血癥。

2.3 治療 PCOS是排卵障礙性內(nèi)分泌和代謝失調(diào)性疾病，其發(fā)病是多因素相互作用的病理性結(jié)果。其病變發(fā)生發(fā)展、形成從青春期開始，持續(xù)發(fā)展的卵泡發(fā)育障礙，PCOS無排卵導(dǎo)致長期無孕激素對抗雌激素刺激也增加了子宮內(nèi)膜癌的患病因素，因此治療需從多途徑進(jìn)行。

首先分為一般治療和藥物治療。對于肥胖型的PCOS患者，建議其控制飲食，進(jìn)行減肥，降低體重，增加胰島素的敏感性，減低睪酮水平，恢復(fù)排卵及生育功能。藥物治療首要調(diào)整月經(jīng)周期，口服短效避孕藥或是達(dá)英-35，降低LH水平，對抗雄激素，抑制毛囊雄激素受體生成而減少毛發(fā)生長，較常用的是媽富隆。其次要積極改善PCOS的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，二甲雙胍可抑制肝臟合成葡萄糖，從而通過降低血胰島素來糾正患者的高雄激素狀態(tài)，改善卵巢排卵功能。2例患者在口服達(dá)英-35的同時，配以二甲雙胍口服，效果較好。此外也可以通過外科手術(shù)誘發(fā)排卵，以解決不孕的問題，近些年來腹腔鏡下行卵巢的手術(shù)治療，妊娠率可達(dá)到50%～60%。

隨著以疾病為中心的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式向生物一心理一社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，要求衛(wèi)生保健系統(tǒng)人員以患者為中心，改善人們的生活質(zhì)量為目的，因此，對PCOS患者要盡早診斷全面綜合治療。改善患者癥狀，進(jìn)行營養(yǎng)指導(dǎo)，糾正內(nèi)分泌失調(diào);進(jìn)行心理社會篩查，調(diào)整其心理狀態(tài)，調(diào)動社會支持互助系統(tǒng)共同參與等，以提高患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量。

［1］ 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：2448-2480.

［2］ 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：315-317.

［3］ 莫曉東.多囊卵巢綜合征患者胰島素抵抗/高胰島素血癥與子宮內(nèi)膜癌.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2008，9：698-700.

［4］ 石麗云，王玉潔，何芳，等.多囊卵巢綜合征的病理生理研究現(xiàn)狀.罕少疾病雜志，2009，16(1)：46-49.

475000河南大學(xué)淮河醫(yī)院內(nèi)分泌科