王家偉 劉向 蘇穎丹

·病例報(bào)告·

翼狀胬肉術(shù)后鞏膜融解2例

王家偉 劉向 蘇穎丹

資料患者1男性，72歲。因右眼長(zhǎng)膜狀物30余年，視物不清5年入住我科，無(wú)高血壓、糖尿病史，無(wú)外傷史。眼部檢查鼻側(cè)結(jié)膜充血、肥厚，侵及角膜約6 mm。完善檢查后在局部麻醉下行翼狀胬肉切除聯(lián)合生物羊膜移植術(shù)，暴露鼻側(cè)鞏膜3 mm，暴露處用生物羊膜覆蓋。術(shù)后予以妥布霉素地塞米松滴眼液、重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼液、氧氟沙星眼膏及非甾體類(lèi)滴眼液交替使用。術(shù)后第3天復(fù)診時(shí)發(fā)現(xiàn)鞏膜面干燥，生物羊膜與鞏膜游離；1周后切緣處開(kāi)始出現(xiàn)融解、羊膜脫落，鞏膜表面出現(xiàn)灰白色壞死物質(zhì)?；颊?女性，61歲。因右眼長(zhǎng)膜狀物10余年來(lái)我科就診，無(wú)高血壓、糖尿病史，無(wú)外傷史，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史40余年。入院后處理同患者1。眼部檢查鼻側(cè)結(jié)膜充血、肥厚，侵及角膜約4 mm。出院后因患者依從性差，2周后才第1次門(mén)診復(fù)診。檢查發(fā)現(xiàn)鞏膜面干癟、變薄，表面有灰白色壞死物質(zhì)，范圍約為4 mm ×4 mm。角鞏緣明顯變薄，可透見(jiàn)其下的葡萄膜組織。兩例患者術(shù)前均已做血、尿生化檢查，排除全身手術(shù)禁忌；做裂隙燈、眼底等眼部常規(guī)檢查，并均行淚液分泌試驗(yàn)、淚膜破裂時(shí)間，以排除閉瞼不全、角結(jié)膜炎性反應(yīng)或潰瘍、干眼癥等手術(shù)禁忌。兩例患者均未見(jiàn)明顯手術(shù)禁忌。手術(shù)均由同一手術(shù)者在顯微鏡下操作完成，術(shù)中未使用絲裂霉素C等抗代謝藥物，并可以排除過(guò)度燒灼、暴露過(guò)度等。

兩例患者均于發(fā)現(xiàn)鞏膜融解時(shí)停用妥布霉素地塞米松滴眼液，改以妥布霉素滴眼液及重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼液交替使用。清除鞏膜壞死組織并送病理科行細(xì)菌、真菌培養(yǎng)，結(jié)果均未見(jiàn)微生物生長(zhǎng)。清除壞死物質(zhì)后行自體結(jié)膜覆蓋術(shù)，術(shù)后均發(fā)現(xiàn)移植結(jié)膜生長(zhǎng)不良；遂予以0.5%環(huán)孢素滴眼液滴眼，第1周每隔2～3 h 1次，第2周融解范圍得到控制后減為6次/d，第3周減為4次/d，之后每周減1次，持續(xù)滴用1個(gè)月。兩例患者在滴用環(huán)孢素滴眼液后，干癟的鞏膜面明顯濕潤(rùn)，溶解范圍未見(jiàn)繼續(xù)擴(kuò)大。1周后暴露鞏膜淺層出現(xiàn)血管，邊緣可見(jiàn)新生血管長(zhǎng)入，周?chē)梢?jiàn)球結(jié)膜上皮沿暴露的鞏膜面爬行。2周后可見(jiàn)新生血管范圍擴(kuò)大，并逐漸爬行到角膜緣。1個(gè)月后結(jié)膜組織填滿(mǎn)鞏膜缺損區(qū)，鞏膜外觀平整。2個(gè)月后患者2胬肉復(fù)發(fā)，有新生血管長(zhǎng)入角膜，患者1未見(jiàn)復(fù)發(fā)。兩例患者均隨訪半年。

討論翼狀胬肉術(shù)后鞏膜融解是鞏膜細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)破壞的過(guò)程，少見(jiàn)，但是后果嚴(yán)重。曾有因鞏膜穿孔繼發(fā)眼內(nèi)感染而需要摘除眼球的教訓(xùn)。所以需要每個(gè)眼科醫(yī)師予以充分重視，避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

鞏膜融解的原因較多，自身免疫反應(yīng)或超敏反應(yīng)被認(rèn)為是其中一項(xiàng)重要原因，其他因素包括術(shù)中絲裂霉素過(guò)量使用、術(shù)后長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、過(guò)度燒灼或組織切除過(guò)多等[1]。兩例患者細(xì)菌、真菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，可排除感染性鞏膜壞死可能。另外，兩例患者術(shù)后雖有鞏膜融解但無(wú)明顯自身免疫反應(yīng)，均無(wú)訴眼痛、視物改變，病變區(qū)血管無(wú)閉塞，可基本排除壞死型鞏膜炎可能。綜合考慮為自身鞏膜免疫反應(yīng)或超敏反應(yīng)引起的鞏膜融解，兩例患者在予以環(huán)孢素滴眼液滴眼后好轉(zhuǎn)也印證了局部可能存在異常自身免疫反應(yīng)。

鑒于鞏膜融解可能帶來(lái)的災(zāi)難性后果，對(duì)所有翼狀胬肉術(shù)后患者都應(yīng)做好隨訪工作，特別對(duì)伴有全身免疫系統(tǒng)疾病的病人，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，更要特別小心?；仡櫞藘衫±?，我們發(fā)現(xiàn)一旦出現(xiàn)鞏膜融解，不應(yīng)急于行結(jié)膜覆蓋或羊膜移植，一方面鞏膜融解局部缺血、缺氧，植片不能生長(zhǎng)；另一方面植片有可能導(dǎo)致更強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)，反而會(huì)加重鞏膜融解壞死。 如發(fā)生鞏膜融解，建議早期應(yīng)用環(huán)孢素滴眼液，應(yīng)用時(shí)注意密切隨訪，根據(jù)病情調(diào)整滴眼次數(shù)。環(huán)孢素滴眼液已被證明安全、有效，局部滴用可明顯減輕異常免疫反應(yīng)，促進(jìn)眼表修復(fù)[2]。要避免因術(shù)者粗魯操作引發(fā)的鞏膜溶解，盡量在顯微鏡下仔細(xì)切除病變組織，減少損傷健康組織。術(shù)后要叮囑患者務(wù)必復(fù)診，早期可予以促進(jìn)眼表修復(fù)眼水，待角膜上皮修復(fù)后再予以含激素類(lèi)滴眼液。

[1]李竑，劉德申，李華秀.翼狀胬肉切除角膜緣重建術(shù)后無(wú)菌性鞏膜融解[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2005，23(6)：630-632.

[2]吳愛(ài)紅，王炳亮，裴森.環(huán)孢素在治療重癥干眼中的作用[J].國(guó)際眼科雜志，2009，9(2)：389-390.

2010-08-23)

(本文編輯 諸靜英)

試題9.答案：D。牽?；ňC合征視網(wǎng)膜血管動(dòng)靜脈難以分辨，視網(wǎng)膜血管造影時(shí)間延遲，但無(wú)明顯滲漏。

試題10.答案：D。Fuchs虹膜異色性葡萄膜眼前房反應(yīng)較輕，虹膜后粘連少見(jiàn)，常規(guī)無(wú)需使用睫狀肌麻痹劑。

廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院眼科 佛山 528000

王家偉(Email:saintly_jingwei@163.com)