劉研

近年來，隨著CT及MRI的廣泛應(yīng)用，小兒外傷性腔隙性腦梗塞的診斷已為臨床所重視,而對于超聲探討小兒外傷性腔隙性腦梗塞則鮮為報道。本文旨在通過高頻超聲探討小兒外傷性腔隙性腦梗塞頸動脈的血流動力學(xué)變化，嘗試為臨床提供一種新的檢查診斷手段和療效評價手段，值得在臨床推廣應(yīng)用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年3月～2009年3月期間，我院共收治85例小兒外傷性臨床疑似腦梗死的患兒接受頸動脈高頻超聲檢查，其中24例（男性16例，女性8例，年齡8個月～12歲，平均6.4歲）患兒經(jīng)CT確診為腔隙性腦梗死。同時選取30例健康兒童作為對照組。

1.2 臨床表現(xiàn) 癥狀出現(xiàn)時間為傷后2～72h，GCS評分為8～15分。其中5例在受傷12h內(nèi)第一次CT掃描未見異常。臨床表現(xiàn)大部分為頭痛、惡心、口角歪斜及單側(cè)肢體運動不靈或無力。少數(shù)表現(xiàn)為受傷后短暫的意識障礙與偏側(cè)肢體癱瘓、語言障礙等。臨床治愈情況：由于治療及時得當，除2例稍重外，余多在3～4周治愈出院。

1.3 高頻超聲檢查方法：應(yīng)用HP-5500及IU-22彩色多普勒診斷儀，線陣探頭頻率3-11MHZ和5-9MHZ。選用小器官軟件設(shè)置。資料經(jīng)報告系統(tǒng)保存，供隨后分析。受檢兒童取仰臥位，肩后墊枕，頭后仰并轉(zhuǎn)向探查對側(cè)，盡量使頸伸展，充分暴露受檢區(qū)。胸前貼電極，同步心電圖檢查。探頭置于胸鎖乳突肌前緣，從頸動脈起始處開始至頸內(nèi)動脈入顱處顯示不清為止。逐段觀察雙側(cè)頸總動脈、頸總動脈分叉膨大部及頸內(nèi)動脈的橫、縱切面。取頸動脈長軸切面，于心電圖R波頂點分別測量頸總動脈分叉處、分叉前1.5cm（頸總動脈遠端）及分叉處后1.0cm（頸內(nèi)動脈近端）范圍內(nèi)的管腔內(nèi)徑，及內(nèi)膜交界面與中－外膜交界面之間的最大距離，為 IMT值。在上述檢查部位用彩色多普勒觀察管腔內(nèi)血流動力學(xué)情況，記錄脈沖多普勒血流頻譜。取樣容積置于管腔中央，大小為1.5～3mm。血流方向與聲束夾角≤60。分別檢測左右側(cè)頸總動脈（CCA）和頸內(nèi)動脈（ICA）及椎動脈（VA）收縮期峰值流速Vs、舒張期末期流速Vd、平均血流速度Vm及阻力指數(shù)RI。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.5軟件，所有計量資料表示為均數(shù)±標準差±s），組間比較用獨立樣本的t檢驗。同組中用藥前后的比較用配對的t檢驗。以P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 小兒外傷性腔隙性腦梗塞的二維超聲及CT檢查部位見表1。

由表1可見，患兒在傷后第 1天～數(shù)天內(nèi)二維聲像圖可見頸動脈IMT＞0.8mm者為13例，可見斷裂并剝脫條狀光帶者1例，前或后壁可見強回聲光斑的11例，而頭顱CT檢查示梗塞的部位大部分位于內(nèi)囊或基底節(jié)區(qū)。

2.2 高頻超聲的彩色多普勒分析見表2。

2.3 治療前后頸動脈血流參數(shù)比較見表3。

由表3可見，24例患兒經(jīng)彩色多普勒檢查顯示，高頻超聲頸動脈血流動力學(xué)參數(shù)異常率為100％，均為血流速度增高（Vs、Vd、Vm），與健康對照組相比有非常顯著性差異（P＜0．01），其血流動力學(xué)各項參數(shù)結(jié)果見表2。24例患兒臨床治療后復(fù)查CDFI見動脈血流速度較治療前減低，且與治療前相比，有顯著性差異（P＜0.05）。

表1 小兒外傷性腔隙性腦梗塞的二維超聲及CT檢查的部位

表2 患兒組與對照組頸動脈血流參數(shù)比較±s）

表2 患兒組與對照組頸動脈血流參數(shù)比較±s）

注：患兒組與健康組左右側(cè)頸動脈血流參數(shù)比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

分組 Vs（cm/s） Vd（cm/s） Vm（cm/s） RI CCA 健康組 左 78.20±9.31 27.90±5.33 42.33±2.11 0.64±0.05右 75.12±7.18 28.11±4.36 44.77±5.36 0.66±0.04患兒組 左 98.20±9.31** 35.90±5.33** 65.33±8.11** 0.75±0.05**右 102.44±6.72** 38.15±9.12** 77.31±5.16** 0.77±0.05** ICA 健康組 左 64.30±4.10 21.30±3.60 33.65±5.12 0.63±0.06右 63.80±6.98 20.50±3.21 35.11±5.36 0.65±0.03患兒組 左 81.12±6.11** 35.23±3.68** 46.33±2.36** 0.67±0.05*右 77.69±5.99** 33.69±5.12** 43.52±4.69** 0.65±0.07 VA 健康組 左 42.42±3.89 12.75±6.25 28.70±3.45 0.61±0.06右 48.35±5.12 13.11±3.89 29.36±4.99 0.65±0.04患兒組 左 59.46±7.18** 20.12±5.16** 36.54±3.77** 0.64±0.05右 61.39±4.98** 20.83±6.19** 37.57±4.66** 0.65±0.03

表3 治療前后頸動脈血流參數(shù)±s）

表3 治療前后頸動脈血流參數(shù)±s）

注：治療前后患兒組左右側(cè)頸動脈血流參數(shù)比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

分組 Vs（cm/s） Vd（cm/s） Vm（cm/s） RI CCA 治療前 左 98.20±9.31 35.90±5.33 65.33±8.11 0.75±0.05右 102.44±6.72 38.15±9.12 77.31±5.16 0.77±0.05治療后 左 75.35±6.32** 34.29±5.33* 60.31±6.3*5 0.65±0.02**右 88.58±8.51** 42.18±4.71* 70.15±3.15** 0.65±0.04** ICA 治療前 左 81.12±6.11 35.23±3.68 48.33±2.36 0.67±0.05右 77.69±5.99 33.69±5.12 46.52±4.69 0.65±0.07治療后 左 71.33±3.22** 34.25±4.22* 40.22±3.36** 0.63±0.02*右 69.36±5.36** 36.22±4.29* 39.66±5.22* 0.66±0.03 VA 治療前 左 59.46±7.18 20.12±5.16 36.54±3.77 0.64±0.05右 61.39±4.98 20.83±6.19 37.57±4.66 0.65±0.03治療后 左 49.22±3.19** 22.16±5.27* 30.18±4.41* 0.61±0.01*右 49.22±7.51** 16.52±3.22* 30.17±6.15** 0.63±0.02*

3 討論

腦梗塞的常見原因主要有血液動力學(xué)因素、血液流變學(xué)因素等[1-2]。對于小兒外傷性腦梗塞，考慮主要原因是血液動力學(xué)因素。同成年人相比，小兒栓子的產(chǎn)生幾率應(yīng)該更小。本組患者都為輕、中型的腦外傷，也就是輕微的腦挫傷。因此，當頭顱受外力碰擊后使血管壁損傷，動脈內(nèi)膜受損，縮血管神經(jīng)傳出沖動增多，使局部血管痙攣，血管緊張性升高，引起動脈口徑相對偏小，呈現(xiàn)一種慢性收縮狀態(tài)。而血流速度可提示血管緊張性，本組患兒彩色多普勒檢查異常率為100％，均為血流速度增高（Vs、Vd、Vm），與健康對照組相比有非常顯著性差異（P＜0．01）。小兒頸部肌肉發(fā)育較頭顱相對遲緩，支撐和保護作用較差，如外傷時頭顱過伸，頸動脈受到牽拉而損傷，當頭部被動向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)時，頸內(nèi)動脈于頸1～2側(cè)塊和頸3的橫突受阻，張力劇增，致使動脈平滑肌中環(huán)層及內(nèi)膜層斷裂。本組1例二維超聲頸內(nèi)動脈近頸總動脈分叉處可見一條剝脫條狀光帶。

本組24例患兒經(jīng)擴張血管、擴充血容量及應(yīng)用神經(jīng)細胞活化劑、高壓氧、功能鍛煉等治療，1個月后復(fù)查，頸總動脈和頸內(nèi)動脈及椎動脈收縮期峰值流速Vs，舒張期末期流速Vd、平均血流速度Vm均較治療前減低，且與治療前相比，有顯著性差異（P＜0.05）。

在操作中我們應(yīng)注意，兒童頸部不同于成人，皮下脂肪較少，探頭要輕觸皮膚，不可重壓[3]。又因頸部較短，頸動脈分叉部位更高，這時需盡量后仰頸部并抬高肩部。這樣為方便進一步觀察頸動脈的血流動力學(xué)變化。本組觀察者固定檢測部位在頸動脈分叉膨大處近端1.5cm及遠端1.0cm，以最大測值為觀測值。將多普勒超聲取樣夾角統(tǒng)一為60ο[4]。

我們認為小兒腔隙性腦梗塞患者不容臨床忽視，它存在急性腦梗死的高危因素[5]。因此，對此類患兒，臨床應(yīng)考慮到及時行頸動脈超聲檢查，通過觀察斑塊及血流動力學(xué)參數(shù)的變化有重要意義，早期篩選易發(fā)生急性梗死的高危人群，并采取相關(guān)的防治措施，以便有效地降低急性腦梗死的發(fā)生。

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