陳 禺,朱軍玲

(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院特檢科 401320）

1 臨床資料

患者女,65歲,因反復(fù)心累、氣促及雙下肢水腫1月入院。查體:血壓130 mm Hg/80 mm Hg;頸靜脈回流征陽性,心臟聽診臨界擴(kuò)大,心尖區(qū)位于第5肋間隙左鎖骨中線外1 cm,心率120次/m in,律不齊,心音強(qiáng)弱不等,脈搏短絀,A2＞P2,心臟彩超提示:左心房及左心室增大;主動脈硬化;主動脈瓣及二尖瓣鈣化,中度返流;三尖瓣中度返流;輕度肺動脈高壓;心包腔積液。入院診斷:老年性退行性心臟瓣膜病,二尖瓣及主動脈瓣鈣化,心臟擴(kuò)大,心功能Ⅲ級。門診心電圖示(圖1):P波消失,似有大小不等、形態(tài)不同的 f波,Ⅰ、Ⅱ、aVL、V4～V6呈R型,且QRS波起部均較平緩,R-R不規(guī)則,QRS形態(tài)多變;心電圖診斷:心房顫動,B型預(yù)激綜合征。入院后用藥前12導(dǎo)聯(lián)心電圖(圖2):P波消失,有f波,心房率約500次/min,R-R不規(guī)則,QRS波時(shí)限0.14 s,V1呈 QS型,Ⅰ、Ⅱ、V4～V6呈 R型,心室率為142～250次/m in;心電圖診斷:心房顫動,B型預(yù)激綜合征。靜脈推注普羅帕酮40 mg后心電圖特點(diǎn)(圖3):P波消失,可見大小基本均勻整齊的F波,心房率為300次/m in,R-R不規(guī)則,QRS時(shí)限正常,不呈束支阻滯圖型,也未見預(yù)激波(δ波),心室率為41～55次/分,心電圖診斷:心房撲動伴不完全性房室傳導(dǎo)阻滯。靜脈推注阿托品2 mg 5 min后心電圖特點(diǎn)(圖4):P波消失,先有基本規(guī)則的AF波,心房率為300次/m in,QRS波形態(tài)呈室上型,R-R不規(guī)則,無束支阻滯圖形改變,亦未見預(yù)激波(δ波),隨后見f波,心房率約375次/min,QRS增寬,呈左束支阻滯圖形,R-R不規(guī)則,可偶有QRS波形態(tài)正常,心電圖診斷:心房撲動心律伴不完全性房室阻滯,心房顫動心律,B型預(yù)激綜合征。

圖1 門診12導(dǎo)聯(lián)心電圖

圖2 入院后用藥前12導(dǎo)聯(lián)心電圖

圖3 靜脈推注普羅帕酮40mg后心電圖

圖4 靜脈推注阿托品2mg 5 min后心電圖

2 討 論

心房顫動伴寬QRS心動過速常見于心房顫動伴室性心動過速、心房顫動伴預(yù)激綜合征、心房顫動伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)及束支阻滯。本例患者心電圖特點(diǎn)用Brugada四步法或Vereckei的新四步法均可排出室性心動過速[1-2]?；颊哌@種心電圖表現(xiàn)持續(xù)3 d不變,且靜脈推注鹽酸利多卡因2.5 m L后心電圖無變化,不支持心房顫動伴室性心動過速;由于心房顫動與心房撲動發(fā)生時(shí),心房率遠(yuǎn)大于心室率,不宜診斷為時(shí)相性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯[3],而QRS不呈右束支傳導(dǎo)阻滯(right bund le branch block,RBBB),也不支持心房顫動伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的診斷;靜脈推注普羅帕酮能明顯減少心肌的興奮性和延長房室結(jié)及旁路不應(yīng)期[5],本患者用藥后,寬QRS心動過速終止,心律轉(zhuǎn)為心房撲動心律,QRS正?；?并無束支阻滯的改變,所以不支持心房顫動心律伴束支阻滯的診斷。本例心室率最高達(dá)250次/m in,應(yīng)考慮心房顫動心律伴預(yù)激綜合征,符合Mahaim纖維前傳QRS波變異較大的特點(diǎn),Mahaim纖維位于右側(cè),其寬 QRS表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯(left bund le branch block,LBBB)圖形,還可見經(jīng)正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳時(shí)QRS波形態(tài)介于正常與寬QRS波之間的室性融合波[5]。另據(jù)Brugada設(shè)計(jì)的室上性心動過速伴預(yù)激綜合征與室性心動過速的鑒別三步法[4-6],也能說明本例為心房顫動心律伴預(yù)激綜合征的診斷成立。

目前,寬QRS波心動過速的鑒別診斷是一個熱點(diǎn),同時(shí)在體表心電圖的鑒別上也是一個難點(diǎn)。由于快速心室率及心室除極順序異?？擅黠@影響患者血流動力學(xué)的監(jiān)測指標(biāo),因此在伴有心力衰竭考慮是否使用洋地黃類藥物時(shí),快速鑒別心房顫動伴室性心動過速、心房顫動伴預(yù)激綜合征、心房顫動伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)及束支阻滯具有非常重要的臨床意義。

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