安洪亮，時(shí)友忠

(上海梅山醫(yī)院 臨床藥學(xué)室，江蘇 南京 210039)

1 病例介紹

患者，女性，42歲，病案號(hào)177782，因右內(nèi)外踝骨折后15個(gè)月取內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前30 min給予預(yù)防感染藥物，頭孢唑啉鈉3.0 g加入生理鹽水100 mL，靜脈滴注，手術(shù)麻醉藥物氟比洛芬50 mg及托烷司瓊2 mg、地塞米松10 mg，靜脈注射。當(dāng)日下午手術(shù)成功，未發(fā)現(xiàn)異常。術(shù)后醫(yī)囑:美洛昔康15 mg，1次/d，口服;頭孢唑啉鈉 3.0 g加入生理鹽水100 mL，靜脈滴注;平衡液500 mL，靜脈滴注。第2天患者訴面部、軀干、四肢各處發(fā)紅，且有癢感，查體:面部及全身各處成片紅斑，右踝傷口外敷料無(wú)滲出，右踝腫脹，足趾活動(dòng)好。皮膚科會(huì)診:診斷為過(guò)敏性皮炎，予復(fù)方爐甘石洗液涂擦患處，咪唑斯汀緩釋片10 mg口服，葡萄糖酸鈣10 mL、維生素C 1.0 g加入生理鹽水10 mL靜脈推注。相應(yīng)處理后患者癥狀有輕微改善，但臨床醫(yī)師未考慮到藥物引起過(guò)敏反應(yīng)的嚴(yán)重性，繼續(xù)按術(shù)后醫(yī)囑給藥。第3天患者皮疹加重，全身皮膚發(fā)紅，查體:體溫37.8℃，心率85次/min，呼吸19次/min，口唇腫脹，口唇、會(huì)陰部黏膜出現(xiàn)少許水皰、糜爛及滲出，神志清楚，咽部充血，扁桃體不腫大，無(wú)膿性分泌物，雙肺聽(tīng)診正常，腹軟，雙下肢無(wú)水腫，實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞9.5×109/L，中性粒細(xì)胞 0.751，淋巴細(xì)胞 1.254，肝、腎功能正常，心電圖、Ⅹ線胸片未見(jiàn)異常，皮膚科會(huì)診為藥物性皮炎，停用術(shù)后醫(yī)囑藥物，繼續(xù)抗過(guò)敏治療，另外予地塞米松10 mg靜脈注射，生理鹽水漱口?；颊卟∏樵谝院髱滋靸?nèi)得到了稍許控制，瘙癢癥狀有所緩解，但在術(shù)后第7天時(shí)，面部腫脹表皮出現(xiàn)破損，雖然使用了地塞米松、康復(fù)新液等藥物治療，在后面幾天內(nèi)，患者面部表皮陸續(xù)出現(xiàn)脫落，脫落后皮膚呈粉紅色，上唇腫脹，黏膜表面有少許水皰，干癟后有黑色痂皮。經(jīng)過(guò)皮膚科會(huì)診診斷為剝脫性皮炎，繼續(xù)使用藥物抗過(guò)敏治療、相關(guān)對(duì)癥治療，40余天后，患者全身皮疹陸續(xù)消退，皮損逐漸恢復(fù)正常，面部、腰背部有色素沉著斑。

2 討論

患者系一般情況的腰部麻醉手術(shù)，盡管在術(shù)中和術(shù)后合并使用了相關(guān)藥物，但在本案例中，患者第1天手術(shù)后醫(yī)囑開(kāi)具美洛昔康，藥房到第2天才能開(kāi)始配發(fā)藥物，但患者第2天已經(jīng)出現(xiàn)皮膚發(fā)紅瘙癢癥狀，故可以排除美洛昔康引起不良反應(yīng)。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[1]，確定頭孢唑啉鈉為主要的懷疑藥物。頭孢唑啉鈉是圍術(shù)期預(yù)防用藥的常用藥物[2]。

在醫(yī)院不良反應(yīng)上報(bào)情況來(lái)看，最近頭孢唑啉鈉的使用曾引起了數(shù)起不良反應(yīng)，大部分為輕微的皮疹、皮膚瘙癢等。頭孢唑啉鈉價(jià)格低廉，生產(chǎn)廠家眾多，因此是否與藥物本身的質(zhì)量有關(guān)，有待商榷。在這起事件中，患者在用藥次日就發(fā)現(xiàn)相應(yīng)過(guò)敏癥狀，但臨床醫(yī)師未能意識(shí)到是藥物引起的嚴(yán)重反應(yīng)。若及時(shí)給予停藥處理，相信會(huì)降低患者遭遇的痛苦。因此，該不良反應(yīng)的發(fā)生提示我們應(yīng)密切觀察患者病情，發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)處理，以免引起更嚴(yán)重的后果。

關(guān)于頭孢類(lèi)藥物的皮試問(wèn)題，在我國(guó)藥品說(shuō)明書(shū)和參考書(shū)中現(xiàn)有多種描述。目前達(dá)成的共識(shí)是，如果藥品說(shuō)明書(shū)中規(guī)定做皮試的，必須做;如果藥品說(shuō)明書(shū)中未規(guī)定做的，應(yīng)根據(jù)患者是否為過(guò)敏性體質(zhì)、既往過(guò)敏史、患病情況等綜合考慮是否做皮試[3]?？傊?，藥品的安全使用關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量，我們應(yīng)該采取一切措施來(lái)避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

[1]趙懿清.頭孢唑啉不良反應(yīng)文獻(xiàn)分析[J].抗感染藥學(xué)，2006，3(1):42-44.

[2]抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào).

[3]雷 波.頭孢藥物皮試合理性的臨床調(diào)查與探討[J].藥學(xué)實(shí)踐雜志，2009，27(5):380-382.