張布明，李衍文，羅高宏

吻合器的應(yīng)用使許多低位直腸癌患者的保肛愿望得以實現(xiàn)，但術(shù)后各種并發(fā)癥隨之發(fā)生，吻合口狹窄是低位直腸癌保肛手術(shù)后常見并發(fā)癥。2001年8月—2009年8月，我院共行直腸癌保肛Dixon手術(shù)261例，其中21例術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組共21例，均經(jīng)結(jié)腸鏡復(fù)查并取活檢，排除腫瘤復(fù)發(fā)。其中男14例，女7例；年齡39～72歲，平均58.8歲。狹窄發(fā)生于術(shù)后1～6個月，平均2.6個月。腫瘤位于腹膜返折以上4例，位于腹膜返折以下17例，均采用吻合器吻合。同時行保護(hù)性回腸造口8例，吻合口狹窄發(fā)生前曾并發(fā)吻合口漏7例。均經(jīng)結(jié)腸鏡檢查證實腸腔狹窄，其中鏡身不能通過者14例，吻合口狹窄段距肛緣平均4cm(2～10cm)。

2 治療方法

本組12例通過反復(fù)手指擴(kuò)張，每次5min，每周1次，至一定程度后再用一次性肛門鏡擴(kuò)張治療，以后每月1次，堅持3個月～1年。8例采用宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張、手指擴(kuò)張和一次性肛門鏡擴(kuò)張序貫治療治療，1例低位重度狹窄患者經(jīng)反復(fù)擴(kuò)張治療效果欠佳，且患者亦難以耐受，6個月后行橫結(jié)腸造口+遠(yuǎn)端腸管封閉術(shù)。

3 結(jié)果

本組21例均治愈，隨訪1～3年，無再狹窄發(fā)生，排便情況良好。

4 討論

直腸癌術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率，國內(nèi)文獻(xiàn)報道甚少，據(jù)歐美文獻(xiàn)報告[1]，低位直腸癌手術(shù)使用吻合器吻合口狹窄的發(fā)生率在6%～10%。吻合口狹窄發(fā)生后，輕者排便不暢、便頻，重者產(chǎn)生腸梗阻(甚至急性腸梗阻)，生活質(zhì)量大為降低，甚至威脅患者生命。對此必須引起足夠的重視，需要像預(yù)防吻合口漏一樣重視預(yù)防吻合口狹窄的發(fā)生。明確吻合口狹窄的病因，可以有針對性地采取預(yù)防措施，盡量減少其發(fā)生。

發(fā)生吻合口狹窄的重要原因在于吻合口的纖維組織廣泛增生和瘢痕形成。吻合技術(shù)并不是唯一原因，吻合器在工藝上已日趨完善，而吻合口的狹窄發(fā)生率仍然很高。吻合口的狹窄還與下列因素有關(guān):⑴吻合口漏二期愈合[2]。本組21例中有7例合并有吻合口漏，吻合口漏造成吻合口周圍慢性炎癥，愈合后產(chǎn)生的癱痕攣縮致吻合口狹窄。因此，預(yù)防吻合口漏的發(fā)生至關(guān)重要。包括患者術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備，術(shù)中注意各個環(huán)節(jié)，對吻合口做到“上要松、口要正、下要通”。⑵吻合口腸管厚度的影響。吻合口處腸壁附著過多的組織，兩端黏膜不能對合，日后黏膜間肉芽組織增生、纖維化，形成瘢痕引起吻合口狹窄。⑶吻合口缺血。吻合口若存在張力或血運問題，吻合口處組織易缺血、缺氧，致使纖維組織過度增生，導(dǎo)致吻合口狹窄。保留有效的血供及游離足夠的結(jié)腸長度，是防止吻合口狹窄的重要手段。⑷低位吻合對吻合口的影響。低位吻合尤其是超低位吻合后，肛管括約肌張力過大，肛門括約肌痙攣，在持續(xù)收縮狀態(tài)下吻合口極易產(chǎn)生狹窄[3]。⑸術(shù)后缺少糞便的物理擴(kuò)張作用。本組21例中有8例同期行保護(hù)性回腸造口，吻合口缺乏成形糞便的自然擴(kuò)張作用，失去支撐導(dǎo)致吻合口狹窄。所以，同期行保護(hù)性回腸造口術(shù)后1個月，應(yīng)定期直腸指檢擴(kuò)張，持續(xù)到造口回納后。

若下段直腸癌保肛術(shù)后早期出現(xiàn)吻合口狹窄，患者又無完全性梗阻癥狀時，可暫時觀察，因為此時吻合口尚未完全愈合，同時可能存在吻合口水腫因素。1個月后局部水腫消除，如仍有嚴(yán)重的狹窄梗阻時，再考慮定期手指擴(kuò)肛?？捎眯∈种讣鈴?qiáng)行伸入狹窄環(huán)，造成狹窄環(huán)的多處撕裂，每周擴(kuò)1次，嚴(yán)重時可1次/d。每次擴(kuò)張至合適程度后，繼續(xù)用一次性肛門鏡擴(kuò)張吻合口，堅持3個月～1年，大部分狹窄者可治愈。

對于較高位的狹窄和中重度的狹窄，手指不能到達(dá)或手指尖亦不能進(jìn)入狹窄吻合口者，可行先經(jīng)肛門金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張。我們主要采用宮頸擴(kuò)張器，耐心地應(yīng)用不同型號的由細(xì)到粗、逐步擴(kuò)張狹窄段腸道，擴(kuò)張至一定程度后再用手指擴(kuò)張，最后用一次性肛門鏡擴(kuò)張，直到滿意為止。一般擴(kuò)張6個月后不會再發(fā)生狹窄，達(dá)到治療目的。但動作要輕柔，應(yīng)注意防止腸管損傷。對于狹窄段位置過低，瘢痕腸管范圍較廣，切除后遠(yuǎn)端腸管已近乎無殘余者，吻合兩腸管斷端在技術(shù)上很難實現(xiàn)，可改行近端結(jié)腸造口及遠(yuǎn)端封閉術(shù)。

盡管目前針對吻合口狹窄的治療方法很多，但術(shù)中預(yù)防其發(fā)生應(yīng)放在首位。

[1]Moran B J.Stapling instruments for intestinal anastomosis in colorectal suegery[J].Br J Surg，1996,83(7):902.

[2]李自力,肖靜.126例低位直腸癌的保肛治療 [J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2005，5(1):34.

[3]陳利生.低位直腸癌外科治療的臨床研究[J].廣西醫(yī)學(xué),2005,9(4):123.