符文彬 (廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院 510120)

抑郁性神經(jīng)癥是以情緒抑郁，完全或幾乎完全失去興趣，或不能從通常的活動和娛樂中得到興趣，但其嚴重程度和病程不符合重性抑郁發(fā)作的診斷標準為主要特征，發(fā)病率約占精神科門診病人的5.0%～10.0%，國內(nèi)統(tǒng)計為3.1%。近年來，隨著社會的發(fā)展，競爭不斷激烈，人們所承受的精神壓力愈發(fā)增加，抑郁性神經(jīng)癥的發(fā)病率更是逐年增高。本病的發(fā)病機制尚未明確，多數(shù)病人起病由心理社會應(yīng)激所促發(fā)，如工作困難、人際關(guān)系緊張、傷病等，尤其有抑郁人格基礎(chǔ)的人更易發(fā)生。生物學因素方面很少證明有改變，但也有學者推測本病與抑郁癥可能有共同的生物學基礎(chǔ)。西醫(yī)治療手段除心理治療外，主要是使用抗抑郁藥物，但該類藥物的副作用多，成癮性大，且禁忌證多，制約了臨床的使用。

抑郁性神經(jīng)癥屬中醫(yī)“郁病”范疇。祖國醫(yī)學認為，其病因是情志內(nèi)傷，病變以氣滯為主，兼有血瘀、化火痰結(jié)等，病理變化與心肝脾有關(guān)。針刺療法重在疏肝調(diào)氣，應(yīng)用百會穴、印堂穴、四關(guān)穴（太沖、合谷）針刺，同時配合深呼吸導氣法，出針后加用耳穴埋針法治療抑郁性神經(jīng)癥，具有操作簡便、療效滿意、無明顯副作用及病人依從性好等優(yōu)點。處方中太沖為肝經(jīng)原穴，主“胸脅支滿，……終日不得太息”，配合谷有疏肝調(diào)氣的作用；百會為肝經(jīng)與督脈交會之處，位居巔頂，有疏肝調(diào)神之功效；印堂協(xié)同百會調(diào)神;導氣有加強疏肝調(diào)氣之功；耳針留針時間長，能夠鞏固療效。

1 疾病診斷標準

1.1 西醫(yī)標準 根據(jù)1994年中華精神科學會委員會通過的中國精神疾病分類與診斷標準第二版（CCMD-2-R）的診斷標準。

1.1.1 符合神經(jīng)癥的診斷標準。

1.1.2 以持久的輕度至中度抑郁為主要臨床相，伴有以下癥狀中至少三項：①興趣減退，但未喪失；②對前途悲觀失望，但不絕望。③自覺疲乏無力或精神不振；④自我評價下降，愿接受鼓勵和贊揚；⑤不愿主動與人交往，但被動接觸良好，愿接受同情和支持；⑥有想死念頭，但又顧慮重重；⑦自覺病情嚴重難治，但主動求治，希望能治好。

1.1.3 無下列癥狀中的任何一項：①明顯的精神運動抑制；②早醒和癥狀的晨重夕輕；③嚴重的內(nèi)疚或自責；④持續(xù)的食欲減退和明顯的體重減輕（并非軀體疾病所致）；⑤不止一次自殺未遂;⑥生活不能自理;⑦幻覺或妄想;⑧自覺力缺損。

1.1.4 病程至少兩年，大部分時間內(nèi)心境低落，如有正常間歇期，每次最長不超過兩個月。

1.2 中醫(yī)標準 參照國家中醫(yī)藥管理局1995年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》。

1.2.1 中醫(yī)診斷 郁?。阂蚯橹静皇?、氣機郁滯而致病，以抑郁善憂、情緒不寧，或易怒善哭為主癥。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型：①肝氣郁結(jié)證：精神抑郁，胸脅作脹或脘痞，噯氣頻作，善太息，月經(jīng)不調(diào)。舌苔薄白，脈弦。②氣郁化火證：急躁易怒，胸悶脅脹，頭痛目赤，口苦，嘈雜泛酸，便結(jié)尿黃。舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。③憂郁傷神證：神志恍惚不安，心胸煩悶，多夢易醒，悲憂善哭。舌尖紅，苔薄白，脈弦細。④心脾兩虛證：善思多慮不解，胸悶心悸，失眠健忘，面色萎黃，頭暈，神疲倦怠，自汗，納谷不馨。舌淡，苔薄白，脈弦細或細數(shù)。⑤陰虛火旺證：病久虛煩少寐，煩躁易怒，頭暈心悸，顴紅，手足心熱，口干咽燥，或見盜汗。舌紅，苔薄，脈弦細或細數(shù)。

2 適應(yīng)證

西醫(yī)診斷為抑郁性神經(jīng)癥；符合中醫(yī)“郁病”之“肝氣郁結(jié)證”和“氣郁化火證”診斷標準；病人意識清醒，無智能障礙，能配合針灸治療。

3 禁忌證

合并癲癇者及嚴重心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病者；孕婦、血證者；皮膚或耳廓有損傷及感染者。

4 技術(shù)操作方法

4.1 器械準備 采用符合國家生產(chǎn)標準的0.35mm×25mm毫針。

4.2 詳細操作步驟

4.2.1 體位及消毒 ①病人取平臥位；②針刺穴位消毒：用含0.5%～1.0%碘附或75%醫(yī)用酒精的棉球在施術(shù)部位由中心向外環(huán)擦拭；③耳針穴位消毒：用含0.5%～1.0%碘附或75%醫(yī)用酒精的棉球嚴格消毒整個耳廓兩次以上；④術(shù)者消毒：醫(yī)者雙手先用肥皂水清洗干凈，再用含75%醫(yī)用酒精的棉球擦拭。

4.2.2 針刺取穴 取雙側(cè)合谷、雙側(cè)太沖、百會、印堂。穴位定位參照普通高等教育“十五”國家級規(guī)劃教材《針灸學》：①合谷在手背，第1、2掌骨間，第2掌骨橈側(cè)的中點處；②太沖在足背，第1、2跖骨結(jié)合部之間凹陷中；③百會在后發(fā)際正中直上7寸；④印堂在額部，兩眉頭的中間。4.2.3 針刺流程 ①先針四關(guān)穴，進針順序為：左太沖—右太沖—左合谷—右合谷。進針時針尖垂直于穴位皮膚，快速進針，針尖過皮后徐徐向內(nèi)進針至深度約達0.5寸，并以得氣為度，可采用輕柔提插行針法。②再針百會，針尖與頭皮呈20度夾角，快速刺入頭皮下，過皮后針尖沿督脈向后方進針約達0.5寸，并以得氣為度，可采取輕柔提插行針法。③再針印堂穴，提捏局部皮膚，快速刺入皮下，過皮后針尖向鼻根方向沿皮下刺入約0.5寸，并以得氣為度，可采取輕柔提插行針法。④針刺完后留針，配合導氣法：即囑病人閉目，嘴唇輕閉，用鼻行緩慢深呼吸，直至出針，總共留針時間為30分鐘。⑤出針：按進針順序拔針，注意每個穴位拔針后，以清潔棉簽局部按壓30s以上，或以穴位無出血為度。⑥出針后再埋耳針：嚴格消毒耳廓后，取一側(cè)耳廓上肝、心穴位，選用圖釘型耳針進行埋針，左手固定消毒的耳廓，右手用鑷子夾住針柄，輕輕刺入耳穴，膠布固定，留針3天，左右耳穴交替使用。

4.3 治療時間及療程 每周2次治療，12周為1個療程。4.4 關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié) ①取穴準確；②注意針刺次序；③配合導氣法；④配合耳穴埋針治療，以鞏固療效；⑤注意在療程結(jié)束后繼續(xù)治療。

4.5 注意事項 ①病人大汗后、饑餓時不可使用本療法，以免發(fā)生暈針現(xiàn)象；②嚴格掌握禁忌證；③出針后注意防止出血；④術(shù)者在施術(shù)前必須消毒雙手，消毒整個耳廓后再埋耳針，以免引發(fā)感染。

5 可能的意外情況及處理方案

5.1 暈針 對于首次接受針灸治療者，在治療開始前先將針刺的程序和由此產(chǎn)生的感覺向病人認真解釋，操作時密切觀察病人的面色和脈搏，以便及早發(fā)現(xiàn)暈針的先期癥狀，如頭暈眼花、視物旋轉(zhuǎn)、精神疲憊，甚至可出現(xiàn)胸悶、心悸、惡心嘔吐、面色蒼白、脈象虛弱，嚴重者可出現(xiàn)四肢厥冷、出冷汗、血壓下降、神志不清。一旦出現(xiàn)以上癥狀，應(yīng)立刻起針，讓病人平臥，頭低足高，飲溫糖水，一般經(jīng)短暫休息后癥狀可緩解，嚴重者須給予急救措施，初時可采用以下幾種治療方法：指壓水溝穴或針刺水溝、中沖、素髎、內(nèi)關(guān)和足三里；或艾灸百會、氣海、關(guān)元，如癥狀持續(xù)仍無緩解，則需采取必要措施。

5.2 驚厥 針刺治療前先詢問病人是否有驚厥病史，對有此病史者在針刺時要密切觀察。一旦發(fā)生驚厥，立即將針全部取出，采取急救措施。若病情沒有立即得到控制或持續(xù)驚厥，應(yīng)將病人及時轉(zhuǎn)送急救中心。

5.3 滯針 滯針是指進針后醫(yī)者感覺針下澀滯，捻轉(zhuǎn)、提插、出針均感困難或無法進行。產(chǎn)生滯針的原因是肌肉收縮、大幅度的捻轉(zhuǎn)行針或向單一方向捻針，以致肌肉組織纏繞針體，也可發(fā)生于病人體位的改變。一旦發(fā)生滯針，要求病人放松。若因向單一方向捻針太過而致者，可向相反方向?qū)⑨樐砘?，即可消除滯針；若局部肌肉過度收縮造成滯針，可稍延長留針時間，再捻轉(zhuǎn)出針，或于滯針穴位附近進行循按，或在附近再刺一針以分散病人的注意力；若由病人體位改變所致，應(yīng)恢復原來體位，將針緩緩起出。

5.4 斷針 產(chǎn)生斷針的原因是針具質(zhì)量欠佳、針體與針柄間損傷剝蝕、肌肉強烈的收縮痙攣及病人突然改變體位，或彎針、滯針時起針不正確及長時間的電刺激。若進針時發(fā)現(xiàn)彎針，應(yīng)立即出針并更換。避免過強的行針，特別是在提插時。針柄與針體的結(jié)合部是比較容易斷的部位，故進針時應(yīng)留1/4～1/3的針身在體外。一旦發(fā)生斷針，囑病人保持平靜，切勿活動，以防斷針向組織深部陷入。若殘斷部分針身仍顯露于體外時，可用鑷子起針。若斷端與皮膚相平時，可輕輕按壓針孔周圍，使斷針暴露體外，持鑷子將針起出。若斷針完全深入皮下，應(yīng)使病人恢復原來體位，一般斷端可暴露體外。若沒有取針成功，則需外科手術(shù)取出。

5.5 局部感染 忽視嚴格無菌操作是導致局部感染的原因，特別是在耳針療法中。一旦發(fā)現(xiàn)感染，應(yīng)立即采取適當?shù)奶幚?，或指導病人進行藥物治療。

5.6 皮下血腫 針刺有可能扎破皮下微細血管造成皮下血腫、瘀斑，一般不進行處理亦可自行消除。積極處理方式是先給予冰敷及局部按壓，2～3日后再給予熱敷、外敷活血化瘀藥等。

復習題

1.本療法的針刺穴位是（ ）

A.太沖穴

B.合谷穴

C.百會穴

D.印堂穴

2.四關(guān)穴包括（ ）

A.合谷和百會

B.太沖和合谷

C.百會和印堂

D.印堂和太沖

3.針刺四關(guān)穴的作用（ ）

A.疏肝調(diào)神

B.祛風活絡(luò)

C.疏肝調(diào)氣

D.調(diào)理脾胃

4.本療法適宜人群不包括（ ）

A.肝氣郁結(jié)證和氣郁化火證

B.憂郁傷神證和心脾兩虛證

C.心脾兩虛證和陰虛火旺證

D.肝氣郁結(jié)證和陰虛火旺證

5.太沖穴的定位（ ）

A.在手背，第1、2掌骨間，第2掌骨橈側(cè)的中點處

B.在后發(fā)際正中直上7寸

C.在額部，兩眉頭的中間

D.在足背，第1、2跖骨結(jié)合部之間凹陷中

6.針刺四關(guān)穴的進針順序（ ）

A.左太沖—左合谷—右太沖—右合谷

B.左太沖—右太沖—左合谷—右合谷

C.左太沖—右合谷—左合谷—右太沖

D.左太沖—右合谷—右太沖—左合谷

7.出現(xiàn)暈針時艾灸的穴位（ ）

A.百會

B.氣海

C.足三里

D.關(guān)元