張麗華 范國(guó)娟 ( 浙江紹興市人民醫(yī)院 3000; 紹興一中醫(yī)務(wù)室)

近年來(lái)，闌尾炎術(shù)后發(fā)現(xiàn)右半結(jié)腸癌的病例常見(jiàn)報(bào)道，此類(lèi)患者闌尾切除術(shù)中未發(fā)現(xiàn)癌腫必然存在漏診，延誤了結(jié)腸癌的診斷和手術(shù)時(shí)間，可能產(chǎn)生較嚴(yán)重后果?，F(xiàn)將所遇的2例此類(lèi)病人的病歷資料進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，探討結(jié)腸癌合并闌尾炎漏診病人在行闌尾切除術(shù)后如何觀察、診斷結(jié)腸癌的存在。報(bào)道如下：

1 病歷摘要

例1 男，28歲，因腹痛伴嘔吐于2010年4月12日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為急性闌尾炎，當(dāng)晚在腹腔鏡下行闌尾切除術(shù)，切除闌尾病理報(bào)告為單純性闌尾炎。術(shù)后患者一般情況恢復(fù)尚可，腹痛緩解，一周后出院。出院后恢復(fù)半流質(zhì)飲食，排便1～2次/天，未注意有無(wú)便血，而后出現(xiàn)腹部隱痛，以右上腹為甚，腹痛時(shí)可緩解，考慮腸粘連未予重視。5月4日晚，病人又感腹痛加劇，伴惡心欲吐，癥狀與上次就診時(shí)相似，急送本院就治。入院檢查：貧血貌，腹稍脹，腹軟，右中上腹部稍飽滿，局部輕壓痛。血紅蛋白52g/L，癌胚抗原等指標(biāo)正常，糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。予解痙治療，腹痛減輕，腹部CT檢查示結(jié)腸肝曲腸壁增厚，不排除占位。術(shù)前討論后予以剖腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸肝曲腫瘤，根治標(biāo)本病理檢查示結(jié)腸印戒細(xì)胞癌，腸系膜淋巴結(jié)29/34陽(yáng)性。

例2 男，70歲，因腹痛、嘔吐在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為闌尾炎并行闌尾切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)盲腸增粗，腸壁增厚，考慮炎性腫塊而未予處理。闌尾標(biāo)本病理檢查示化膿性闌尾炎。術(shù)后5天，肛門(mén)有少量排氣，一周后給少量流質(zhì)飲食，感腹脹，停止進(jìn)食，繼續(xù)輸液。術(shù)后第11天，仍無(wú)肛門(mén)排便、排氣，予以口服中藥通便，服后病人有陣發(fā)性腹痛，夜間腹痛加劇，次日凌晨突然緩解，繼而出現(xiàn)彌漫性腹膜炎急送本院。血常規(guī)檢查示血紅蛋白低于正常值，緊急術(shù)前準(zhǔn)備后予剖腹手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)盲腸腫瘤致腸梗阻，回腸末端破裂，給予回腸造瘺和腹腔沖洗引流術(shù)。

2 討論

結(jié)腸癌合并闌尾炎的漏診原因，已有報(bào)道分析[1]，此處不再贅述。本文欲討論的是在漏診已經(jīng)形成的前提下，如何盡早發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌的存在，以便采取治療措施。筆者體會(huì)，在闌尾切除術(shù)后病人的出院指導(dǎo)中增加以下內(nèi)容是很有必要的，即①大便出血狀況：本文2例均存在，表現(xiàn)為排黏液血便或糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。糞隱血試驗(yàn)是篩檢結(jié)腸癌的重要指標(biāo)，一些專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)將此項(xiàng)檢查作為篩檢早期大腸癌及腺瘤的手段。便血是大腸癌的最常見(jiàn)癥狀之一，龍輝等[2]報(bào)道持續(xù)陽(yáng)性者占78.8%。②腹痛情況：由闌尾切除術(shù)引起的腹痛，一般術(shù)后1～2天即能減輕，甚至腹痛消失。而結(jié)腸癌病人均有不同程度的腹痛[3]，多表現(xiàn)為右中腹或中上腹部隱痛或脹痛，晚間加劇，腹痛情況可進(jìn)行性加重。出現(xiàn)梗阻時(shí)，腹痛加劇，可伴有嘔吐，本組2例均有不同程度的腹痛。此外，還需與闌尾切除術(shù)后腸粘連引起的腹痛鑒別：一般此類(lèi)腹痛較輕微，常為陣發(fā)性，少數(shù)粘連梗阻者腹痛可較劇，但常無(wú)貧血及便血等全身或局部癥狀。③貧血：許多結(jié)腸癌病人最初并不是以腸道癥狀就診，而是以貧血就診[2]。貧血是結(jié)腸癌，尤其是右半結(jié)腸癌常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，貧血亦并非腫瘤晚期的表現(xiàn)。本組2例均有不同程度的貧血。④腹塊:右半結(jié)腸癌常伴有腹痛、腹塊等臨床表現(xiàn)。本文例2在闌尾切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)盲腸腫塊，被視作炎性腫塊而未予處理。⑤嘔吐：結(jié)腸癌致腸不全梗阻時(shí)可出現(xiàn)腹痛加劇伴嘔吐，腸完全梗阻時(shí)伴有大量嘔吐及肛門(mén)排便、排氣停止。本組2例即是因腹痛、嘔吐分別于闌尾切除術(shù)后22天及12天再次入院。

闌尾切除術(shù)后病人多恢復(fù)良好，除切口感染等并發(fā)癥外，一般病人出院后來(lái)院復(fù)診次數(shù)不多。做好出院健康宣教，囑其出院半年內(nèi)增加復(fù)查次數(shù)，若有不適及時(shí)復(fù)診是必要的，發(fā)現(xiàn)存在上述前3點(diǎn)情況時(shí)，應(yīng)高度懷疑結(jié)腸癌的存在，予纖維結(jié)腸鏡等進(jìn)一步檢查以確診，若第4或第5點(diǎn)亦存在，則結(jié)腸癌的可能性更大。

[1] 王文慧，宋春蕾，常遠(yuǎn)，等.結(jié)腸癌合并急性闌尾炎9例漏診分析[J].中國(guó)廠礦醫(yī)學(xué)，2008，21（1）：116.

[2] 龍輝，王桂芳.以貧血為主要表現(xiàn)的結(jié)腸癌104例臨床分析[J].西部醫(yī)學(xué)，2008，20（6）：1196.

[3] 周敏.結(jié)腸癌入院時(shí)誤診原因分析[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2008，15（1）：92.