黃茂平 劉 波 朱雪萍 (浙江安吉縣疾病預(yù)防控制中心 313300)

患者男，農(nóng)民，61歲。因咳嗽、咳痰、咯血1周，于2009年9月在安吉縣結(jié)核病防治所門診診斷為涂陽(yáng)浸潤(rùn)型肺結(jié)核，初治。予其2HREZ/4HR治療方案，服藥第5周，患者咳嗽、咳痰、咯血明顯好轉(zhuǎn)，卻突然出現(xiàn)中上腹持續(xù)性脹痛不適，伴頻繁惡心、嘔吐，無(wú)嘔血及黑便，尤以進(jìn)食為甚，無(wú)發(fā)熱。來(lái)所復(fù)診，體檢：精神尚好，皮膚、鞏膜無(wú)黃染，心、肺體檢陰性，上腹輕壓痛，無(wú)腹肌緊張。肝功能檢查結(jié)果：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）117U/L（正常值≤40U/L），總膽紅素38μmol/L（正常值0～26μmol/L），直接膽紅素13μmol/L（正常值0～7μmol/L）。血常規(guī)：白細(xì)胞10.7× 109/L，中性粒細(xì)胞稍偏高，其他正常。轉(zhuǎn)縣傳染病醫(yī)院查B超，結(jié)果：膽囊及膽道無(wú)結(jié)石，除膽囊壁毛糙外余無(wú)其他異常改變；胰腺輕度腫大，余無(wú)明顯異常。查血淀粉酶，結(jié)果為870U/L（正常值≤200U/L），尿淀粉酶1600U/L（正常值≤600U/L）。CT掃描顯示胰實(shí)質(zhì)正常。診斷急性輕癥胰腺炎?；颊咦栽V無(wú)消化道疾病史，近一個(gè)月來(lái)否認(rèn)飲酒及暴飲暴食，否認(rèn)最近有感染及外傷史；除抗結(jié)核藥外最近未服其他藥物，無(wú)糖尿病及其他疾病史，于是考慮有抗結(jié)核藥物引起胰腺炎的可能。予停抗結(jié)核藥物，禁食、胃腸減壓等治療，6天后病情好轉(zhuǎn)，血淀粉酶正常。再給其續(xù)服抗結(jié)核藥物，因考慮患者肝功能異常，未給利福平膠囊。續(xù)服抗結(jié)核藥第7天，肝功能正常，病情基本穩(wěn)定，又加用利福平膠囊。加服利福平膠囊5天后，患者突然又出現(xiàn)中上腹持續(xù)性脹痛不適，伴少許惡心、嘔吐，查血淀粉酶730U/L，胰腺炎復(fù)發(fā)。考慮利福平膠囊致急性胰腺炎可能性大，遂停用利福平膠囊，改用左氧氟沙星膠囊。鞏固期用異煙肼、乙胺丁醇、左氧氟沙星膠囊。患者結(jié)核病治愈，后一年多未再發(fā)胰腺炎。

討論 利福平是目前抗結(jié)核病國(guó)家推廣使用的短程化療方案的基本藥物之一，對(duì)巨噬細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核分枝桿菌均有快速殺菌作用，特別是對(duì)C群菌有獨(dú)特的殺菌作用。其口服后藥物集中在肝臟，主要經(jīng)膽汁排泄，并可形成腸肝循環(huán)；藥物不良反應(yīng)多見于胃腸道反應(yīng)及肝損害、過(guò)敏反應(yīng)、血小板減少[1]。引起急性胰腺炎少見。而胰腺炎的病因大多由于酗酒、暴飲暴食、胰管阻塞、膽結(jié)石、膽道感染、外傷或手術(shù)等所致。本例患者除了抗結(jié)核藥物外沒有其他相關(guān)的誘因，而停服利福平并配合對(duì)癥治療，急性胰腺炎好轉(zhuǎn)；再次服用利福平又重新誘發(fā)胰腺炎。這說(shuō)明口服利福平致急性胰腺炎的診斷成立。國(guó)外報(bào)道，很多藥物也可以引起急性胰腺炎，其中包括利福平，其常為輕度急性水腫性胰腺炎。本例也是這樣。其發(fā)病機(jī)制可能為利福平主要經(jīng)膽汁排泄，形成利福平結(jié)晶阻塞膽管，致膽管內(nèi)壓力超過(guò)胰管內(nèi)壓，膽汁反流至胰管，激活胰酶造成[2]。因此，在臨床治療結(jié)核病過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)有不能解釋原因的腹痛和胰腺炎，要想到利福平引起的可能。

[1]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:54-55.

[2]王興鵬，李磊.藥物性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制及診治[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2007,27(11):840.