葛建國(guó) (河南鄢陵縣人民醫(yī)院 461200)

6.8 甲狀腺功能減退癥（簡(jiǎn)稱甲減）

甲狀腺功能減退癥是由各種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的一種臨床綜合征，表現(xiàn)為機(jī)體代謝率降低。起病于胎兒或新生兒者，嚴(yán)重影響大腦和身體的生長(zhǎng)發(fā)育，有不同程度的智力低下和身材矮小，稱之為呆小病。甲減病因有多種，原發(fā)性多見，其次為垂體性，下丘腦性少見。最關(guān)鍵的治療方法是替代治療，需要終生服藥。由藥物引起者，應(yīng)注意及時(shí)減少藥量或停藥。

[處方1]

左甲狀腺素50μg 每天1次 口服

適應(yīng)證：原發(fā)性甲減，妊娠期甲減。

分析：左甲狀腺素在外周組織脫碘，產(chǎn)生足量的T3，可滿足生理需要，是治療甲減的理想制劑。原發(fā)性甲減是一種慢性長(zhǎng)期性疾病，治療時(shí)應(yīng)逐漸使代謝恢復(fù)正常，不要求短期內(nèi)糾正。胎兒的初期腦發(fā)育直接依賴于母體循環(huán)的T4水平，而不依賴T3水平，所以說(shuō)，左甲狀腺素也是妊娠期甲減治療的首選藥物。

甲減治療的目標(biāo)是將血TSH和甲狀腺激素水平恢復(fù)到正常范圍內(nèi),治療的劑量取決于患者的病情、年齡、體重和個(gè)體差異。成年患者左甲狀腺素替代劑量每天50～200μg，平均每天125μg。按照體重計(jì)算的劑量是每天1.6～1.8μg/kg；兒童需要較高的劑量，每天約2.0μg/kg;老年患者則需要較低的劑量，每天約1.0μg/kg；甲狀腺癌術(shù)后的患者需要?jiǎng)┝棵刻?.2μg/kg。服藥方法：起始的劑量和達(dá)到完全替代劑量的需要時(shí)間要根據(jù)年齡、體重和心臟狀態(tài)確定。小于50歲，既往無(wú)心臟病史患者可以盡快達(dá)到完全替代劑量，50歲以上患者服用左甲狀腺素前要常規(guī)檢查心電圖。一般從每天25～50μg開始，每1～2周增加25μg，直到達(dá)到治療目標(biāo)?；既毖孕呐K病者起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病。妊娠前已經(jīng)確診的甲減的，需要調(diào)整左甲狀腺素劑量，使血TSH達(dá)到正常值范圍內(nèi)0.3～2.5mU/L，再考慮懷孕。妊娠期間，要及時(shí)調(diào)整左甲狀腺素劑量，通常是較非妊娠狀態(tài)時(shí)增加30%～50%，切忌減少劑量或停用左甲狀腺素。妊娠期間新診斷為甲減的，應(yīng)立即進(jìn)行左甲狀腺素治療，而且要使血TSH盡快達(dá)到妊娠時(shí)特異性正常值范圍，達(dá)標(biāo)的時(shí)間越早越好(最好在妊娠8周之內(nèi))。

補(bǔ)充甲狀腺激素，重新建立下丘腦-垂體-甲狀腺軸的平衡一般需要4～6周，所以治療初期每4～6周測(cè)定激素指標(biāo)。根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整左甲狀腺素劑量，直到達(dá)到治療的目標(biāo)。足量替代治療6周后血游離T4恢復(fù)正常，而血TSH恢復(fù)正常時(shí)間較長(zhǎng)，大約需要3個(gè)月。經(jīng)過(guò)最初6個(gè)月的治療，應(yīng)重新摸索劑量，這是因?yàn)榧谞钕偌に厮交謴?fù)正常后，對(duì)T4的代謝清除率會(huì)增加。一般情況下應(yīng)每6個(gè)月監(jiān)測(cè)血TSH 1次，保證患者應(yīng)用合適的劑量。如果血TSH超過(guò)正常范圍，且排除了患者未正規(guī)服藥這一因素，甲狀腺激素的劑量應(yīng)稍作調(diào)整，6周后復(fù)查血TSH，了解調(diào)整后的劑量是否合適。妊娠期甲減患者調(diào)整左甲狀腺素劑量期間，每2～4周測(cè)定1次血TSH、FT4或TT4，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，調(diào)整左甲狀腺素劑量。TSH達(dá)標(biāo)以后，可以每6～8周監(jiān)測(cè)1次上述指標(biāo)。分娩后及時(shí)減少左甲狀腺素劑量，恢復(fù)到妊娠前水平。

在某些情況下，甲狀腺激素的需要量會(huì)發(fā)生變化。某些藥物如硫糖鋁、氫氧化鋁、硫酸亞鐵、洛伐他汀、各種樹脂對(duì)左甲狀腺素有吸附作用，如果與這些藥物同時(shí)服用或存在腸道疾病會(huì)影響腸道對(duì)左甲狀腺素的吸收，需增加劑量。某些藥物如利福平、卡馬西平、苯妥英鈉等可增加左甲狀腺素的代謝清除率，胺碘酮可抑制T4向T3的轉(zhuǎn)換，與這些藥物合用時(shí)劑量亦應(yīng)增加。

[處方2]

潑尼松 5mg(早) 2.5mg(晚) 每天2次 口服

左甲狀腺素 50μg 每天1次 口服

適應(yīng)證：下丘腦性、垂體性甲減。

分析：下丘腦性、垂體性甲減患者主要補(bǔ)充甲狀腺激素和糖皮質(zhì)激素，應(yīng)先補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，血TSH不能作為監(jiān)測(cè)替代治療效果的可靠指標(biāo)，應(yīng)使血FT4達(dá)到正常范圍的中點(diǎn)之上。左甲狀腺素的劑量及調(diào)整與原發(fā)性甲減相同。

[處方3]

左甲狀腺素 300μg 靜脈注射

10%葡萄糖注射液 500ml

氫化可的松 200mg 靜脈滴注

適應(yīng)證：黏液性水腫昏迷。

分析：黏液性水腫昏迷是甲狀腺功能減退癥未能及時(shí)診治，病情發(fā)展的晚期階段。甲狀腺激素替代是治療黏液性水腫昏迷必需的和至關(guān)緊要的，采用大劑量甲狀腺激素治療可明顯減少黏液性水腫昏迷患者的病死率。1次靜脈注射左甲狀腺素300～500μg，如果第2天病情不好轉(zhuǎn)或繼續(xù)昏迷，再靜脈注射左甲狀腺素300～500μg，以后每天靜脈注射左甲狀腺素75～100μg，直到體溫上升、神志和呼吸功能恢復(fù)正常，患者可以口服藥物，一般左甲狀腺素維持劑量為每天1.6～1.8μg/kg。由于患者腸道吸收藥物差，主張靜脈給藥。如果沒有靜脈T4制劑，也可用左甲狀腺素口服制劑，由于患者昏迷，可以下鼻飼管，將左甲狀腺素片磨勻后從鼻飼管注入（左甲狀腺素25～50μg/次，經(jīng)胃管給藥，每4～6小時(shí)1次，清醒后改為常規(guī)替代治療）。黏液性水腫昏迷時(shí)機(jī)體對(duì)糖皮質(zhì)激素的需求增加，而對(duì)糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)較差，所以應(yīng)同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素治療，每天給予氫化可的松100～300mg靜脈滴注，患者清醒后逐漸減量。

6.9 亞急性甲狀腺炎

亞急性甲狀腺炎(簡(jiǎn)稱亞甲炎)是1904年由De Quervain首先描述的,故又稱其為De Quervain甲狀腺炎,亦稱肉芽腫性甲狀腺炎或巨細(xì)胞性甲狀腺炎,是一種與病毒感染有關(guān)的自限性甲狀腺炎。多見于中年婦女，夏季常為發(fā)病高峰。起病時(shí)常有呼吸道感染。

[處方1]

吲哚美辛 25mg 每天3次 口服

適應(yīng)證：輕型亞急性甲狀腺炎。

分析：應(yīng)用阿司匹林或吲哚美辛等抗炎藥物，可以控制輕型亞急性甲狀腺炎癥狀。

[處方2]

吲哚美辛 25mg 每天3次 口服

夏枯草口服液 10ml 每天2次 口服

適應(yīng)證：輕型亞急性甲狀腺炎應(yīng)用處方1效果不佳者。

根據(jù)擬建建筑物特點(diǎn)，結(jié)合場(chǎng)地地質(zhì)條件，可采用天然地基?？紤]到場(chǎng)地含一層地下車庫(kù)，建議挖除第①層表土層、河溝魚塘處的淤泥和回填土及第②層黏土層，以第③-1層含砂姜黏土作為基礎(chǔ)持力層；基礎(chǔ)形式建議采用高層筏板基礎(chǔ)，多層可采用柱下獨(dú)立基礎(chǔ)及其他符合設(shè)計(jì)要求的基礎(chǔ)形式。

分析：夏枯草口服液具有抗炎、免疫抑制作用，對(duì)體內(nèi)外多種RNA或DNA病毒都有抑制作用，可抑制甲狀腺組織內(nèi)的免疫反應(yīng)。吲哚美辛聯(lián)合夏枯草口服液治療亞急性甲狀腺炎具有癥狀緩解快、治愈率高、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)。療程 5～7d。

[處方3]

潑尼松 10mg 每天3次 口服

適應(yīng)證：重型亞急性甲狀腺炎。

分析：對(duì)全身癥狀重、高熱、甲狀腺腫大、壓痛明顯者，應(yīng)采用糖皮質(zhì)激素治療。糖皮質(zhì)激素可以抑制巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)及中性粒細(xì)胞聚集和由多形核巨細(xì)胞為主的肉芽組織形成，抑制濾泡增生，逐步消除肉芽腫性纖維炎。用藥1～2d內(nèi)發(fā)熱和甲狀腺疼痛往往迅速緩解，1周后甲狀腺多可顯著縮小。潑尼松30～40mg/d，分3～4次口服，如果疼痛不緩解，可以將潑尼松劑量加到每天60～100mg。當(dāng)癥狀緩解后，維持原劑量7～14d，將潑尼松逐漸減量。開始每次減量5～10mg，每次持續(xù)7～14d。當(dāng)劑量減到10mg/d，減藥速度減慢，每次減量2.5～5mg。減藥過(guò)程中疼痛加重時(shí)，可將劑量恢復(fù)到前1個(gè)劑量，維持7～14d后繼續(xù)減藥，總療程為2～4個(gè)月。在減藥過(guò)程中，如發(fā)生藥物依賴性時(shí)，可采用隔日減藥法，隔日輪番直至將藥物全部撤掉，并采取全天劑量早晨1次服用的方法。在治療中監(jiān)測(cè)血沉改變，可指導(dǎo)用藥。如病情需要，再次開始用潑尼松仍然有效。值得注意的是，糖皮質(zhì)激素不會(huì)影響本病的自然過(guò)程，如果用后撤減藥量過(guò)多、過(guò)快，反而會(huì)使病情加重。

[處方4]

普萘洛爾 10mg 每天3次 口服

適應(yīng)證：亞急性甲狀腺炎伴甲亢有心悸癥狀。

分析：亞急性甲狀腺炎伴甲亢時(shí)，一般較輕，不需服用抗甲狀腺藥治療，有心悸癥狀的患者可給予小劑量普萘洛爾。

[處方5]

左甲狀腺素50μg 每天1次 口服

適應(yīng)證：亞急性甲狀腺炎伴甲減。

分析：亞急性甲狀腺炎病程較長(zhǎng)者，有可能發(fā)生甲減，對(duì)這些患者可加服左甲狀腺素50～100μg/d，直到甲狀腺功能恢復(fù)正常為止。加服左甲狀腺素可以加強(qiáng)垂體的反饋調(diào)節(jié)，減少TSH分泌，有利于甲狀腺腫的縮小及癥狀消除。

6.10 慢性淋巴性甲狀腺炎

慢性淋巴性甲狀腺炎又稱橋本病，為器官特異性自身免疫性疾病，是中年婦女甲狀腺腫大的最常見原因，有發(fā)展為甲減的趨勢(shì)。僅有甲狀腺腫、無(wú)甲減者一般不需要治療。壓迫癥狀明顯、藥物治療后不緩解者，可考慮手術(shù)治療；但手術(shù)治療發(fā)生術(shù)后甲減的幾率較高。

[處方1]

左甲狀腺素 50μg 每天1次 口服

適應(yīng)證：慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎伴甲減、甲狀腺輕中度腫大者。

分析：左甲狀腺素既可糾正甲減，又可使甲狀腺腫縮小甚至消失，但收效慢，可作為長(zhǎng)期或終身治療。劑量應(yīng)根據(jù)患者的年齡、甲狀腺功能狀態(tài)、病程長(zhǎng)短、是否并發(fā)心血管疾病等因素決定，從小劑量開始。

[處方2]

潑尼松 10mg 每天3次 口服

適應(yīng)證：慢性淋巴性甲狀腺炎伴甲狀腺明顯腫大、疼痛。

分析：潑尼松有抗炎及抗免疫作用，可使甲狀腺縮小及抗甲狀腺抗體滴度降低，短期應(yīng)用可較快緩解癥狀。