朱躍明 楊 華 沈倫強(qiáng) 顧鼎劍 (浙江桐鄉(xiāng)市中醫(yī)醫(yī)院 314500)

髕骨骨折見(jiàn)于各個(gè)年齡段患者，由直接暴力引起的粉碎性骨折較常見(jiàn)。1999年6月至2010年4月間，我院采用環(huán)扎加荷包雙道鋼絲固定治療閉合性髕骨粉碎性骨折81例，獲得滿(mǎn)意療效，報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組81例，男46例，女35例；年齡21～83歲，平均45歲。骨折部位：左側(cè)髕骨43例（53.1%），右側(cè)髕骨38例（46.9%）。車(chē)禍致傷48例（59.3%），跌倒致傷19例（23.5%），運(yùn)動(dòng)致傷12例（14.8%），打擊致傷2例（2.5%）。

1.2 手術(shù)方法 在腰麻、硬麻或腰硬聯(lián)合麻醉下，取仰臥位，行膝關(guān)節(jié)髕下弧形切口，暴露骨折，清理關(guān)節(jié)腔積血，處理骨折面。直視下復(fù)位骨折并以巾鉗及克氏針臨時(shí)固定，用胸骨帶針?shù)摻z繞髕骨周緣穿過(guò)髕前腱膜髕韌帶深部荷包環(huán)扎髕骨（盡可能接近骨邊緣，一般在髕骨周邊1mm“中緯線(xiàn)”），輕輕拉緊鋼絲，適當(dāng)擰緊鋼絲數(shù)圈。在近側(cè)骨塊及遠(yuǎn)側(cè)骨折塊上（若下極粉碎嚴(yán)重，可于髕韌帶貼髕骨下緣處）各鉆橫行孔1個(gè)，導(dǎo)入鋼絲，輕輕拉緊鋼絲。兩道鋼絲就緒后，以一手小指抵在髕骨關(guān)節(jié)面，另一手予以交替擰緊兩道鋼絲，助手穩(wěn)住髕骨以作對(duì)抗的同時(shí)，逐步去除臨時(shí)固定的巾鉗及克氏針，邊擰緊鋼絲邊調(diào)整復(fù)位。兩道鋼絲尾結(jié)均習(xí)慣地置于髕骨外側(cè)緣，在C型臂X線(xiàn)機(jī)透視下確認(rèn)關(guān)節(jié)面平整后擰緊鋼絲，被動(dòng)伸屈膝關(guān)節(jié)，見(jiàn)骨折斷端穩(wěn)定后處理鋼絲尾結(jié)端，留0.5～1.0cm，彎曲后貼近骨質(zhì)。沖洗關(guān)節(jié)腔，用4號(hào)絲線(xiàn)或3-0可吸收線(xiàn)間斷縫合破裂的關(guān)節(jié)囊和髕骨兩側(cè)撕裂的支持帶及髕前筋膜，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后不進(jìn)行外固定，前3天在床上練習(xí)股四頭肌等長(zhǎng)收縮，第1周開(kāi)始練習(xí)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)，2周拆線(xiàn)后下床部分負(fù)重，一般2～3周即可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)屈曲90°以上。

2 結(jié)果

81例術(shù)后X線(xiàn)片均示髕骨關(guān)節(jié)面光整，無(wú)1例階梯樣改變，內(nèi)固定物位置恰當(dāng)，切口均一期愈合。隨訪(fǎng)0.5～10年，骨折均愈合，平均愈合時(shí)間5.8個(gè)月，內(nèi)固定鋼絲取出時(shí)間8～18個(gè)月，取出后未再發(fā)骨折，無(wú)創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎發(fā)生。以髕骨骨折治療效果的衡量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)判[1]:優(yōu)77例（95.1%），良好4例（4.9%）。

3 討論

髕骨骨折是臨床上較常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，且粉碎性骨折的幾率較高，手術(shù)治療的方法很多，包括髕骨部分切除術(shù)、鋼絲環(huán)扎術(shù)、粗絲線(xiàn)荷包縫合術(shù)、AO張力帶鋼絲固定術(shù)、記憶合金聚髕器內(nèi)固定術(shù)、鈦纜環(huán)扎固定法等。以往對(duì)嚴(yán)重的粉碎性髕骨骨折常行髕骨切除術(shù)，術(shù)后髕股關(guān)節(jié)將失去傳導(dǎo)載荷功能，韌帶與股骨髁關(guān)節(jié)面摩擦，可拉傷韌帶及磨損關(guān)節(jié)面，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。傳統(tǒng)的鋼絲環(huán)扎能使各骨折塊向中心聚集復(fù)位，但不能對(duì)抗膝屈曲時(shí)股四頭肌收縮產(chǎn)生的分離力，骨折易發(fā)生再移位，術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間外固定且不能早期功能鍛煉，療效欠佳。粗絲線(xiàn)荷包縫合術(shù)因缺乏牢固度，術(shù)后需外固定的時(shí)間更長(zhǎng)，療效較差，且易再發(fā)骨折。AO張力帶鋼絲固定符合生物力學(xué)要求，術(shù)后可以早期功能鍛煉，達(dá)到骨折愈合與功能恢復(fù)同步的效果，但對(duì)嚴(yán)重的髕骨粉碎性骨折，內(nèi)固定的2枚克氏針不僅穿針困難，而且不能固定所有骨折塊，尤其不能防止兩側(cè)方的骨折塊移位，影響療效。此外，克氏針尾在關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)易突出皮膚，導(dǎo)致疼痛甚至傷口感染。記憶合金聚髕器內(nèi)固定術(shù)是利用記憶合金的特性，將髕骨骨折塊自周緣向中心聚攏并維持復(fù)位，完全符合張力帶原則，但放置聚髕器前髕骨骨折必須已經(jīng)復(fù)位并已相對(duì)牢靠固定[2]，后期取內(nèi)固定時(shí)創(chuàng)傷較大，不易取出。鈦纜環(huán)扎固定法是較新的內(nèi)固定方法，但費(fèi)用昂貴[3]，不適合基層醫(yī)院使用。

我院采用胸骨帶針?shù)摻z進(jìn)行環(huán)扎加荷包縫合雙道鋼絲內(nèi)固定治療髕骨粉碎性骨折，不但從生物力學(xué)上克服了向四周牽拉分離應(yīng)力，能防止兩側(cè)方的骨折塊移位，還能防止骨折在前方的分離移位趨勢(shì)，固定強(qiáng)度大，穩(wěn)定可靠，為早期功能鍛煉提供了條件，且具有療效滿(mǎn)意、手術(shù)成本低廉、內(nèi)固定取材方便等優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)一步研究。

[1] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[J].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1384-1395.

[2] 李新春，毛賓堯，應(yīng)忠追，等.鈦鎳記憶合金抓髕器治療髕骨粉碎性骨折[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2007，19（3）：220-221.

[3] 葉添文，李陽(yáng)，歐陽(yáng)躍平，等.醫(yī)用鈦纜在髕骨粉碎性骨折治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)矯形外科雜志,2009，17（4）：268-271.